导语
社区获得性肺炎的病原学特点与治疗原则。
社区获得性肺炎（CAP），医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。CAP的病原体与发病的季节、患者的年龄及地域等因素相关，而耐药严重是我国CAP治疗的难点。
病原学特点
1.肺炎链球菌及肺炎支原体最常见
这是国内大规模流行病学研究的结果。知道这样一个结论，有助于我们在门诊诊治CAP患者选择抗菌药物时，要注意选择覆盖肺炎链球菌及肺炎支原体的药物，因为从概率、统计学上来讲，这是最常见的CAP的病原。
.流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯杆菌及金*色葡萄球菌较常见
在我国，引起CAP的金*色葡萄球菌通常是对甲氧西林敏感的，而非对甲氧西林耐药的金葡菌。
3.铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少见
相反，铜绿假单胞菌医院获得性肺炎最常见的病原之一。
4.病*不容忽视
尤其在流感等传染病流行期间，由病*引起的肺炎须引起足够的重视。在流感流行期间，常有少部分重症患者合并流感病*性肺炎。流感病*性肺炎有以下特点：
①患者常为高热，39℃甚至是40℃；
②来势凶猛，低氧血症明显；
③肺泡渗出及肺间质改变较明显。及早明确流感病*性肺炎，有利于治疗。一旦耽误，可能合并呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征等。
5.肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类耐药率高达70%以上
掌握以上病原学特点，有利于我们在治疗CAP时更好地选择抗菌药物。
治疗原则
CAP的治疗原则包括：①及时经验性抗菌治疗，初始经验性治疗要求覆盖CAP最常见病原体；②重视病情评估和病原学检查：力争在初始经验性治疗48～7小时后进行病情评价；③轻中度CAP提倡门诊治疗，部分需住院的患者在病情改善后改口服药物并早期出院。
抗感染治疗是CAP治疗的关键环节，包括经验性治疗和目标性（抗病原体）治疗。
经验性抗感染治疗
这可以说是和时间赛跑。在CAP的诊断中，有50-60%的患者无法在短时间内明确病原体，大部分患者症状较轻，门诊治疗即可，需要明确病原体就要患者留取血液、痰液等标本，出结果需要数天时间。在等待结果的过程中耽误治疗是明显不合适的，应率先经验治疗，等待新证据支持。
下图为年中华医学会发布的社区获得性肺炎的经验性抗感染治疗建议。
目标性抗感染治疗
是指明确病原后，根据病原进行针对性治疗。一般的CAP患者使用经验性抗感染治疗即可，而重症CAP患者则应尽快明确病原体。
1.可靠的病原学诊断结果
.熟悉抗菌药物的适应证、禁忌证、药理学特性
3.参考药敏试验选择药物
4.支原体、衣原体、*团菌、病*等引起的肺炎，具有特殊的临床表现及实验室检查特点，需熟悉
5.密切观察治疗效果，据此调整治疗方案
鉴别诊断贯穿始终
抗感染疗程
1.退热-3天、呼吸道症状显著改善，可以考虑停药
.通常5-7天，非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10-14天
3.易导致肺组织坏死的病原，如肺炎克雷伯杆菌、金*色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等，疗程可延长至14-1天
4.注意结合病情轻重程度、可能病原、并发症等综合考虑
5.不必以影像学吸收作为停药的依据
辅助治疗措施
1.呼吸支持：根据患者氧合情况选择鼻导管、面罩吸氧等呼吸支持
.糖皮质激素：可以降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推荐氢化可的松00mg/日，其他情况慎重使用
3.免疫调节、对症及支持治疗如退热、止咳、化痰等
在CAP的诊治过程中，应当具备推测可能的病原体及耐药风险的能力，这要求临床医生具有扎实的理论基础和丰富的临床经验，结合患者的既往病史和初步检查的情况，这样的推测和最终的检查结果契合度可以很高。以此为基础给予经验性抗感染治疗，患者的预后结局趋好。
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