肾友的梦魇和通路医生头顶的
压力山大
近日，南医三院介入血管外科血管通路团队为两例尿*症病友顺利完成感染人工血管内瘘的摘除，病友得以右股留置半永久透析导管（过渡）或改为高位自体动静脉内瘘出院。
病例一为右上肢人工血管内瘘术后反复血栓，2月内行四次切开取栓、吻合口重置吻合、再次人工血管间置桥接等术式，外院末次手术后畏寒高热、人工血管行程红肿热痛和脓性血液外溢而住院，予以感染人工血管取出+肱动脉切开取栓+肱动脉修补成形+术野清创负压引流+右股半永久导管置入术。病例二为左上肢人工血管内瘘后1个月血栓，外院予以三次切开取栓后感染高热、切口破溃流脓继发大出血而住院，予以过渡性左颈半永久导管置入术后转入我院，我科血管通路团队予以行人工血管取出+肱动脉修补成形+术野清创负压引流+左肘窝高位头静脉-肱动脉自体动静脉内瘘术。经过规律的透析和足量联用敏感抗生素（细菌培养均提示为金葡菌），原人工血管内瘘范围感染得以消退，左颈透析管通畅使用或高位自体内瘘依期成熟。
病例一：外院末次手术
病例一：术前模拟图
随着人工血管材料的更新换代，新一代的即穿型人工血管越来越广泛应用于周围血管枯竭的尿*症病友，这大大改善了尿*症病友的透析质量；随着该技术的辐射与普及，“大干快上”模式下的手术技术相关的早期并发症开始出现，表现在术后1~2周内即出现人工血管血栓、吻合口血栓、吻合口血肿/假性动脉瘤/破溃、隧道血肿等。对于这些手术技术相关的早期并发症，血管通路医生大多采取反复穿刺溶栓、切开取栓、吻合口修补/重置吻合、桥接人工血管重建流出道等方式。由于治疗手段姑息且效果短暂，反复进行，导致费用增加、并发症增加、透析质量下降、医生精神压力大，这些侵入式的操作频繁进行，部分病例的最终结局就是感染。本次两个病例均培养出金葡菌，这提示外来细菌侵入，高度提示感染和频繁开放手术相关。
病例二：术前模拟图
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病例二：术后图
南医三院介入血管外科血管通路团队，多年来致力于各种内瘘的构建、修复以及通路继发的中心静脉闭塞病变的处理，在构建特殊人工血管内瘘以及修复方面有一定的经验，该团队每年诊治人工血管内瘘故障病例过例，其中感染人工血管内瘘的患者过20例。笔者团队认为：人工血管早期并发症大多源于流出道不佳、单一流出道、人工血管和静脉吻合口直径不匹配扭曲成角导致的血栓以及术中无菌操作不规范，这些大多属于技术并发症。笔者团队的体会是：术前认真体检和彩超评估拟构建内瘘区域的静脉，选取直径超过6mm的粗大静脉、静脉交汇部位或穿通支存在的静脉侧壁、弹性良好、适当压力肝素盐水冲洗扩张流出静脉、吻合角度柔和、尽可能选择端侧吻合且保留所有分支以期获得最佳人工血管内血流速度，这些可以减少人工血管静脉吻合口痉挛血栓形成、吻合口血栓、流出道成角旋转导致人工血管内血栓等。
由于人工血管和周围组织尚未形成致密粘连，早期的人工血管通路一旦感染，往往细菌沿着隧道全程蔓延，其中人工血管和肱动脉之间的吻合口受到波及后炎症水肿，处理起来比较棘手。该部位如果处理不慎可能毁损局部肱动脉，在感染状态下用人工血管修补是不合时宜的，则只能自体静脉修补、结扎肱动脉甚至面临二期截肢的高风险。由于尿*症病友的心肺神脑等重要生命器官功能不良甚至失代偿，手术创伤过大、手术出血过多或手术时间过长，则心脑血管不良事件发生机会远高于常人。总之，尿*症人工血管感染的手术，既是病友的梦魇，又是通路医生的压力山大。笔者团队认为：1处理感染人工血管内瘘，必须术前构建合理的临时透析渠道，将病友的干体重控制到最佳，心肺脑功能良好，提升病友对手术时间过长和手术创伤过大的耐受性，提升麻醉耐受性；2做好大准备小手术的准备，由于存在肱动脉吻合口难以局部修补缝合的可能，故备好可以取材部位（大隐静脉或手术区域动脉化的静脉）；3由于手术创伤大，隧道渗血积脓且围手术期需要抗凝，术中清创彻底消*规范，反复应用稀释的碘伏和双氧水盥洗创面；4创建一个负压无菌环境很重要，术毕常规负压引流，保证创腔贴合，减少细菌再次侵入可能。
笔者近两例均完成人工血管完整拆除和肱动脉吻合口的无植入物原位局部修补，在彻底清创负压情况下获得理想愈合，无吻合口并发症和肢端缺血发生。另外，第二例病友亦进行了头静脉和肱动脉间的高位自体内瘘构建，术中震颤佳，成熟可期，这也提示血管通路的同道们拟行人工血管内瘘时，需详细评估是否确实病友没有了自体内瘘机会，针对有自体内瘘可能者，我们仍首选为病友构建合适的自体内瘘。
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