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导语
菌血症合并感染性休克，一例严重感染病人的护理手记患者，男65岁，食管癌术后4年余，恶心、呕吐半月余。患者4年余前无明显诱因出现进食阻挡感，伴上腹部疼痛不适，行胃镜检查提示食管癌，病理细胞学提示：鳞癌。-01-02医院行食管癌根治术，术后病理不详。-06-07始给予奥沙利铂+替加氟方案化疗6周期。后定期复查，病情稳定。约半月前患者出现进食后恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴脐周疼痛，有腹泻，曾于药物治疗，效果不佳，遂收入院。入院后给与营养支持、抑酸护胃等对症治疗。同时完善血常规+CRP,肝功,肾功,电解质等检查。
入院后第三天，患者出现寒颤，高热，体温为39℃。血压/mmHg,心率次/分。通知医师，遵医嘱立即留取血培养。
血培养步骤
1.患者取合适体位，充分暴露操作区域；
2.七步洗手法洗手；
3.消*肘静脉穿刺部位皮肤及周围，选择静脉和穿刺点，用75%乙醇从中心点向外消*皮肤，再用碘酊按同样的方法消*，待干后用乙醇棉球擦去碘迹，再用双针采血系统直接穿刺肘静脉；
4.去除培养瓶上的封盖瓶帽，用75%酒精棉球用机械力摩擦消*培养瓶橡皮盖，待干；
5.抽血抽血量成人：8-10ml血液。
采血完毕立即送检。同时遵医嘱给予消炎痛栓1支肛塞，给予阿莫西林克拉维酸钾抗感染，通知病重,上心电监护。
血培养送检后12小时，细菌室电话通知危急值，患者左侧厌氧瓶报阳，G-杆菌；12.5小时左侧需氧瓶报阳，G-杆菌。
入院第4天，患者再次出现寒颤，高热，体温39.5℃，炎症指标较前上涨，血压90/70mmHg，心率次/分，尿量减少，面色苍白，皮肤湿冷，发花，伴有散在皮下瘀斑。考虑感染控制不佳，请ICU会诊，考虑存在菌血症、感染性休克，建议加用亚胺培南西司他丁抗感染。同时给与补液、去甲肾上腺素稳定血压。血培养30小时：右侧厌氧瓶及需氧瓶ESBL+大肠杆菌。
入院第7天。患者体温最高38℃，血压/90mmHg，心率次/分，尿量增多。症状较前好转。
入院第10天，炎症指标较较前好转，体温36.5℃，心率80次/分，血压/80mmHg。停用亚胺培南西司他丁。
数日后患者病情好转出院。
患者炎症指标变化图
案例分析
1.菌血症是怎么发生的：一方面，患者在基础病为食管肿瘤，免疫力低下，需要使用的中心导管或PICC导管输注静脉营养及其他血管刺激性药物，很容易出现细菌入血，导致严重的菌血症；另一方面，患者最近有腹泻病史，胃肠道屏障功能受损，不除外细菌由胃肠道内侵入体内。
2.为什么早期使用抗生素效果不好：阿莫西林克拉维酸钾属于二代青霉素类抗生素，它对于大多数G-杆菌，G+阳性球菌有效。该药物含有β-内酰胺结构，可作用于细菌的细胞壁，导致细菌细胞壁合成障碍，失去完整的细胞壁细菌即会死亡。而该病人感染的致病菌为ESBL+的大肠杆菌，其可以产生β-内酰胺酶，使该药的活性成分失活从而产生耐药。而ESBL+细菌的首选药物为碳青霉烯类，即亚胺培南西司他丁。
3.病人为什么会出现血压下降、心率增快：患者存在菌血症，细菌在体内的大量扩增，随血流播散，可导致机体出现强烈的应激反应，短时间内机体可产生大量的白介素1，白介素8，肿瘤坏死因子，白三烯等，一方面可导致血管扩张，另一方面可导致血管渗透性增加，血管内液体进入组织间隙，这两方面都可以使血容量不足，导致血压下降。低血压通过神经体液调节，使体内儿茶酚胺类物质升高，交感神经兴奋，从而引起心率增快。
4.患者皮肤黏膜湿冷，尿量减少是怎么回事：患者由于严重感染出现了感染性休克，末梢血管收缩，血流减少，大量的代谢产物蓄积在末梢组织，引起皮肤黏膜湿冷。尿量减少的原因：①.血容量减少，肾动脉供血不足，尿液生产不足。②.RAAS系统激活，肾动脉及肾内血管收缩，进一步加重肾缺血，尿量减少。③体内抗利尿激素生成增加，近曲小管重吸收增加，尿量减少。
经验分享
感染性休克护理措施：
1.监测脉搏，血压，呼吸和体温，脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小，早期若血压下降，甚至测不到,脉搏细弱，均为病情恶化的表现，根据病情每10~20分钟测一次脉搏和血压，每2~4小时测量肛温一次，体温低于正常时要注意保温，高热的患者要给予降温；
2.注意患者的意识状态，意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量，若原来烦躁的患者突然嗜睡或已经清醒的患者又突然烦躁，多提示病情恶化；
3.注意患者的皮肤色泽及肢端温度，面色苍白，甲床清紫，肢体发凉出冷汗，都是微循环障碍休克严重的表现，若全身皮肤出现花纹，一般提示弥散性血管内凝血；
4.尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据，应保证尿量在每小时每公斤体重0.5毫升，否则的话，有可能提示肾功能不全。如果持续尿量减少，需要考虑行血液透析或者血液滤过治疗。
血培养需要注意的问题：
1.留取血培养过程中要有严格的无菌观念，首先是进行彻底的手卫生，可选择七步洗手法。操作前要将穿刺点进行完全的消*，可以使用酒精+碘酊消*。一般选择三步法：①75%乙醇擦拭静脉穿刺部位,待干30s以上。②1%-2%碘酊作用30s或1%碘伏作用60s,从穿刺点向外画圈消*,消*区域直径达3cm以上。③75%乙醇擦拭碘酊或碘伏消*过的区域进行脱碘对碘过敏的患者,在第一步基础上再用用75%乙醇消*60s,待酒精挥发干燥后采血。
2.同时抽几个项目的血标本时，注入容器的顺序是先注入血培养瓶；同时做需氧和厌氧培养时，先将标本注入厌氧瓶，再注入需氧瓶。
3.在标本量少的情况下，应首先满足需氧瓶用量；己采集的血培养标本必须立即送检，如不能立即送检，可放置室温，勿放冰箱保存。
参考文献：
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