01
佛罗里达大学J.ChristianBrown团队中的MartinD.Rosenthal医生做的报告“重症慢性疾病中的营养靶位”。约有5%—8%的ICU患者出现重症慢性疾病（CCI），这个比例在外科ICU患者中更高，在创伤患者中可以高达20%，在脓*症患者中，约有50%患者可以发展为CCI。每年有CCI的患者可达38万人，死亡率可高达30%。医院30%的外科ICU资源，导致每年超过亿美元的医疗花费。当机体出现严重的应激反应（如多发外伤、大面积烫伤、或坏死性急性胰腺炎），机体会出现促炎反应和随之而来的抗炎反应，全身炎症反应容易导致早期的多脏器衰竭，引起死亡。而大部分患者可以出现持续的炎症反应、蛋白质分解代谢和进行性免疫抑制，也就是CCI和持续性炎症免疫抑制和分解代谢（PICS）综合征。
02
我们在脓*症数据库中做了回顾性亚组分析。分为两组：CCI组（ICU停留时间14天）；快速康复组（RAP）（ICU停留时间＜14d）。按照外科ICU早期肠内营养方案给予：第1周补充免疫营养精氨酸、n-3脂肪酸和核苷酸，然后给予标准配方。研究纳入56位CCI组患者，与位RAP组患者（Charleson疾病指数、年龄、性别和SOFA评分匹配）。CCI组在1个月时可以达到目标能量的75%，如果排除ICU第一周的患者，营养支持可用到目标能量的88%。CCI组和RAP组相比，非家庭式出院率为81%vs.29%（P0.05），12月存活率为67%vs.92%（P0.05），PICS的指标在CCI组明显高于RAP组：炎症反应（IL-6，IL-8），免疫抑制（淋巴细胞计数、SPDL-1），分解代谢（GLP-1，Ur3-甲基组氨酸）。PICS的主要表现为：ICU停留时间延长，医院感染，持续的急性期反应（增高的CRP），免疫抑制（淋巴细胞减少，白细胞增多），恶液质和消耗（尽管给予足够营养），伤口愈合差，转到长期急性护理部门，脓*症复现。
03
在动物模型中，我们研究骨髓源性抑制细胞（MDSC）。这是一种由骨髓分泌的对抗炎症的非成熟细胞。在严重败血症或休克患者中，往往缺乏精氨酸，导致T淋巴细胞功能异常和抑制。MDSC可以分泌精氨酸酶-1。除了PICS过程中的精氨酸以外，还有一些营养素也可能是靶位，给予补充可能降低炎症分解代谢，比如n-3脂肪酸，特定促炎症消退介质（SPM）和益生菌。精氨酸是一种条件必需氨基酸，在严重应激反应时缺乏，在免疫反应、伤口愈合和合成代谢时需要。n-3脂肪酸主要来源于鱼油（EPA和DHA），可以减少炎症介质的产生，从而降低炎症反应。提高淋巴细胞功能增加免疫反应。但在美国n-3脂肪酸缺乏率很高。SPM是EPA/DHA代谢过程中的脂质副产物，可以从根本上改变炎症反应。而肠道微生态与健康密切相关，补充益生菌与改变肠道微生态相关。益生菌具有竞争性抑制作用，可形成生理屏障，降低致病微生物的黏附，维持紧密连接，刺激机体免疫功能。PICS为MODS的病理表型研究提供了生物标记物和机制。PICS（炎症、免疫抑制和分解代谢）妨碍达到生理内稳态。干预PICS生化途径中的一些特殊靶点可能可以达到减轻恶液质的效果（精氨酸、n-3脂肪酸、SPM和益生菌）。
文特约记者陆丽萍编辑校对车芸华
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