一位35岁女性患者因败血症休克收入重症监护室。由于静脉吸*，她的右手出现脓肿，并且发生了A组链球菌菌血症。经食道超声心动图发现三尖瓣存在赘生物，伴轻度至中度反流。计算机X线摄影扫描发现肺部脓*性栓子。患者血压下降（85/55mmHg），酸中*（pH7.18），需要正性肌力药物支持和有创通气。由于心电监护过程中发现ST段抬高，患者进行了12导联心电图检查，图1提示哪种心电图现象？
图1重症监护室记录的12导联心电图
图2.尖顶*盔征，心电图形态类似普鲁士步兵头盔-尖顶帽
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图1所示QRS-ST段是尖顶*盔征（SHS）的特征。QRS波前等电位线抬高，伴随尖锐R波和弓背向下ST段抬高。尖顶*盔征年由Littmann首先描述，这种心电图特征形似普鲁士步兵头盔，尖顶帽（图2）。最初描述的尖顶*盔征主要分布于下壁导联。但是本病例显示这种心电图征可以广泛分布在多个导联。
尖顶*盔征的发生机制尚不完全清楚，最初描述SHS的是急腹症和胸部疾病的病例。最初推测为腹腔或胸腔内压力迅速增加导致的机械性表皮牵拉引起的电压升高导致的伪差。然而，随后的报道表明颅内出血，败血症和代谢紊乱。统一解释SHS是由肾上腺素介导的复极化延长导致。这种情况也是导致获得性QT间期延长的常见原因，而SHS可能是一种极端表现。这种心电图征是由前一心搏较晚出现的巨大T-U波重叠在QRS波所致。星状神经节消融后检测到SHS进一步支持了高肾上腺素状态的假说。此外，巨大T波电交替和尖端扭转室速都与长QT间期和SHS相关。鉴于共同的病理生理特征，合并存在takotsubo心肌病也有报道。
尖顶*盔征类似急性心肌梗死。然而，QRS波向上移位似乎与ST段抬高相似，但是与急性冠脉综合征并不一致。应首先考虑上述导致SHS的原因，尤其排除颅内出血，特别是需要应用作为急性冠状动脉综合征管理的重要部分的抗栓药物时。患者对抗生素和支持措施治疗下，心电图在24小时内逐渐恢复正常（图3）。应注意这个病例不存在缺血性ST段抬高后典型Q波或T波倒置，本例患者心肌酶学没有明显升高。SHS目前是假性ST段抬高型心肌梗死的鉴别诊断的重要内容。常见ST段抬高的原因包括心包炎，束支传导阻滞，心肌肥厚，高钾血症，高钙血症，大面积肺栓塞，电复律后，地高辛中*，早期复极和Brugada综合征。本病例也考虑过以上原因，但与当时的临床，心电图，实验室和影像学发现不符。根据最近的报道，SHS仍仅限于病例报告和小样本研究。重症监护环境中SHS的实际患病率尚不清楚。SHS是通常可被追溯，伴随较高院内死亡率。既往报道病例中，8例患者中6例在首次心电图记录到SHS（平均5.5天）后1至10天死亡。重症患者发生这种不祥心电图征兆应迅速进行紧急评估。我们应该认识到发现尖顶*盔征指导医生首先考虑急性非缺血性发病机制。
图3患者心电图24小时内逐渐恢复正常
参考文献
Circulation.;:–.DOI:10./CIRCULATIONAHA..
专家简介
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，科研科科长，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市医学津门英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，中华医学会科研管理分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员会常务委员，中国抗癌协会第一届整合肿瘤心脏病学分会常务委员。《CardiovascularDiagnosisandTherapy》（SCI）编委，《FrontPhysiol》（SCI）编委，《CardiolResPract》（SCI）特刊编委，《中华心律失常学杂志》通讯编委，《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中国心血管病研究》青年编委会副主任委员。承担国家自然科学基金项目3项，承担天津市自然科学基金重点项目1项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项，在JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、Europace、HeartRhythm等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章90余篇，总引用次数次。谷云飞，郑州医院心内科副主任，副主任医师，现任中华医学会心电生理与起搏分会中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线