前言
细菌性脑膜炎好发于新生儿，是新生儿期重症感染性疾病，易造成脑损伤，遗留神经系统后遗症，常危及生命，因此早期诊断规范治疗对于改善预后非常重要。近日，医院接诊一例新生儿脑膜炎病例，孩子初期白细胞不升反降，给临床早期诊断带来了不少挑战。目前临床上常用的炎症指标有血清降钙素原（PCT）、白细胞计数（WBC）和C-反应蛋白（CRP）等，PCT在机体遭到感染（细菌、真菌、寄生虫）、脓*症及多脏器功能衰竭时，其在血浆中的水平升高[1]。PCT升高的同时常表现为白细胞升高，但并非必然性，最近，医院接收的这个宝宝就是“PCT明显升高但白细胞不升高”的特殊案例。10月21日下午，这个刚出生20天的男宝宝因“发热半天，动脉导管未闭”，被收入医院新生儿科。入院体查发现，当时他的体温为37.3℃，P:次/分，R:47次/分，BP:/73mmHg，体重只有4.34kg，神志清醒，但精神反应一般，颜面、躯干皮肤轻度*染。前囟平软，双肺呼吸音粗，伴有呼吸呻吟、口唇发紫。胸片显示，心肺膈未见异常。脾肋下未及肿大，肠鸣音正常。四肢可见花斑纹。觅食、吸吮反射正常。患儿新生儿期查TPPATPPA（1:），排除新生儿肺炎，怀疑新生儿败血症及颅内感染。C-反应蛋白（CRP）79.95mg/L，结果如下图1，PCTng/mL，结果如下图2。让检验科医师和新生儿科医师感到奇怪的是，孩子的白细胞却不高，反而降低，只有0.95×10^9/L，结果如下图3。图1CRP结果（普门PA-检测）
图2：PCT结果（星童Pylon3D检测）
图3：血常规结果（希森美康XS-i检测）
“PCT这么高，提示炎症感染可能性非常大，可是白细胞怎么降低呢？”为解决这个疑惑，检验人员查阅资料并持续跟踪此病例。入院后查血常规白细胞前后结果为下图4，PCT、CRP升高明显，白细胞计数(WBC)0.95*10^9/L，检验科提示严重细菌感染。对不升反降的白细胞计数结果，临床医生表示怀疑，随后检验人员对该标本进行再次复查，结果显示白细胞计数仍是很低，排除仪器故障问题。患儿病情不断发展，伴有肝功能损害，发热、花斑纹、呼吸呻吟等临床表现，结合上述检查结果诊断为新生儿败血症，并完善血培养和继续复查血常规。尿常规白细胞升高，注意泌尿系感染，复查尿常规。查脑脊液常规白细胞升高，考虑存在新生儿化脓性脑膜炎，予青霉素联合美罗培南抗感染。图410月22日上午，复查血细胞，显示白细胞计数显著升高，为22.59*10^9/L，血培养报阳，涂片染色为G-杆菌，患儿诊断败血症明确，继续予青霉素联合美罗培南抗感染治疗。同时，尿常规检查显示，尿白细胞计数个/ul；患儿入院后2次尿常规均提示白细胞升高，补充诊断：新生儿泌尿系感染，计划进一步完善泌尿系超声等检查协助排除泌尿系畸形等因素。
重症感染初期白细胞不升反降，短短24小时内白细胞出现明显差异，这一次新生儿救治不容易。幸好，由于治疗及时，孩子病情没有进一步恶化。之后，医生继续给予青霉素联合美罗培南抗感染等治疗，同时密切观察患儿生命体征变化。
病例分析
在严重细菌感染或脓*症时，PCT比其他炎性因子出现得早，在2-6h内显著增高，在6-24h达到峰值[2]。CRP是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白，多由白细胞介素-6(IL-6)等炎性分子刺激肝脏细胞合成，与炎症反应(烧伤、创伤、感染、肿瘤、组织坏死、过敏反应)和心血管疾病相关。
在严重细菌感染或脓*症时，PCT比其他炎性因子出现得早，在2-6h内显著增高，在6-24h达到峰值[2]。CRP是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白，多由白细胞介素-6(IL-6)等炎性分子刺激肝脏细胞合成，与炎症反应(烧伤、创伤、感染、肿瘤、组织坏死、过敏反应)和心血管疾病相关。
患儿10月21日查PCT、CRP升高明显，提示严重细菌感染，入院时体查可见散在花斑纹，有呼吸呻吟表现，根据第4版《实用新生儿学》第8章第2节提示：新生儿败血症的定义已经明确：有感染中*的临床表现。目前考虑病原菌由泌尿系浸入血液循环导致败血症从而引起新生儿化脓性脑膜炎可能。
10月21日18:12查血常规WBC为0.95×10^9/L低，因为粒细胞由骨髓中髓系肝细胞分化而来，其生成分为骨髓增殖池（原始→中幼粒细胞），成熟池（晚幼粒和肝状粒细胞）及储存池（分叶粒细胞），外周循环中分为循环池和边缘池，其中细胞互相交换，保持动态平衡。
白细胞计数时所得的白细胞值实际上仅为循环池的粒细胞数，而因微循环边缘血流缓慢，进入外周血的半数粒细胞黏附于血管壁构成边缘池，在诸多因素的影响下，这两个池中的粒细胞可以互相换位，一过性的从一方转向另外一方[3]。
患儿败血症感染，可能发生“白细胞贴壁现象”，使白细胞边缘池扣留增加，使得所测循环池白细胞减少。
从上图4白细胞前后结果可看出，WBC逐渐升高，提示患者感染，10月21日18:12查血常规WBC为0.95×10^9/L低为一过性中性粒细胞减少。10月22血培养报阳为G-杆菌，再次提示患儿败血症感染。
总结
白细胞计数升高意义诸多，常提示急性感染或白血病等疾病，但白细胞降低的临床意义也不可忽略，感染引起中性粒细胞减少的机制也很多，比如上述病例“白细胞贴壁现象”，或感染引起骨髓抑制白细胞生成减少的情况等，所以要结合PCT,CRP等炎性指标并结合临床综合分析方可判断。[1]deFonsekaD,MaskellNA.Theroleofprocalcitonininthemanagemenofpleuralinfection[J].CurrOpinPulmMed,,24(4):-.
[2]VLJAYANALVANIMAYA,RAVINDRANS,etal,Procslacition:apromisingdiagnosticmarkerforsepsisandantibiotictherapy[J].JIntensiveCare,,5:51,
[3]杨锐，魏文宁，杨焰，等.血循环中白细胞边缘池检测的临床意义[J].临床血液学杂志：输血与检验，,22（4）:-.
供稿
检验科胡嘉欣
医院全媒体团队出品
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