门诊和住院全膝关节置换术的安全性和预后比较：一项全国性回顾性队列研究
摘要
背景：许多因素促使全膝关节置换术更多地作为门诊(24小时出院)手术。尽管如此，与住院环境相比，门诊环境下进行全膝关节置换术的安全性并未得到很好的证实。本研究的目的是比较门诊和住院全膝关节置换术的术后结果。
方法：查询年和年美国外科医师学会国家外科质量改进计划数据集，提取接受初次、择期、单侧全膝关节置换术的患者。主要结果是由综合结果定义的严重不良事件，包括：返回手术室、伤口相关感染、血栓栓塞事件、肾功能衰竭、心肌梗死、需要心肺复苏的心脏骤停、脑血管意外、使用呼吸机48小时、计划外插管、败血症/败血症休克和死亡。倾向匹配分析用于调整潜在的混杂协变量。
结果：例门诊全膝关节置换术与例住院全膝关节置换术配对成功，占总例数的1%。严重不良事件的综合发生率门诊手术高于住院手术(3.18%比1.36%，p=0.)。相比之下，不同组之间的抢救失败率和再住院率没有差异。
结论：门诊全膝关节置换术与住院手术相比，严重不良事件的综合风险更高。麻醉师和外科医生在获得手术同意和计划出院时间时，应告知患者并讨论这些信息。
前言
预计到年，全膝关节置换术(TKA)的需求将呈指数级增长，医疗保健系统正在探索从安全和成本效益两方面满足这一需求的策略。1-3这导致在选定的患者中在门诊基础上实施全膝关节置换术的趋势越来越大。45从住院到门诊全膝关节置换术的转变不仅对医疗保健系统，而且对*府付款人(例如，医疗保险)都有显著的潜在成本节省。6
全膝关节置换术可导致患者显著的并发症(如感染、出血、深静脉血栓形成)。78此外，在门诊环境医院支持(如护士、静脉药物)来管理其术后恢复。9先前评估门诊全膝关节置换术安全性的研究很少，且仅限于单个外科医生的病例系列、没有协变量调整且门诊全膝关节置换术样本较少的单个私人保险数据子集的分析。目前，全膝关节置换术的安全性正在进行。
本研究的目的是使用美国外科医师学会国家外科质量改进计划(ACS-NSQIP)数据库中最新的门诊全膝关节置换术(TKA)样本，比较门诊和住院全膝关节置换术的术后结果。我们假设在门诊和住院的TKA队列中观察到的术后并发症会有所不同。此外，我们试图比较门诊和住院TKA手术的再住院率。
方法
机构审查委员会认定，根据45CFR46.(B)，这项研究有资格获得豁免。之所以给予豁免，是因为这项研究涉及对现有数据的回顾性审查，这些数据记录的方式不能直接或通过与受试者相关的识别符来识别受试者。受试者的临床信息是从ACS-NSQIP数据库中获得的年和年的临床信息。这项研究是根据STROBE(加强流行病学中观察性研究的报告)报告观察性研究的指南进行的。
ACS-NSQIP数据库是一个全国性的前瞻性数据库，汇集了美国多家机构自愿报告的数据。作为年NSQIP数据库更新的一部分，提交了多万个案例。收集了多个变量的数据，包括术前风险因素、术中变量和术后结果，包括手术后长达30天的并发症。13数据收集之前已有详细描述。14简而言之，数据收集每8天一次，周期中的前40次手术包括在数据集中。为了增加程序的异质性，每个周期内最常执行的程序最多为5个。受训的临床护士被分配到每个地点，使用孤立的电话访谈和手术和临床记录收集术后30天的数据。对选定参与站点的评分员间可靠性审计有助于确保收集的数据具有尽可能高的质量。到目前为止完成的评分员间可靠性审计的综合结果显示，对于所有评估的项目变量，评分员间的总体不合格率约为1.8%。
所有遵守ACS-NSQIP数据使用协议的机构成员都可以免费获得未识别的患者信息。“数据使用协议”实施了年的“健康保险可携性和责任法案”和ACS-NSQIP医院参与协议提供的保护。ACS-NSQIP医院是本研究所用数据的来源；但是，这些实体并未对数据分析或作者得出的结论的统计有效性进行验证，也不对此负责。
查询和NSQIP参与者使用数据文件以提取所有预定的患者。接受初级、选择性、单侧全髋关节置换术的患者使用当前的程序Terminology(CPT)代码进行识别。涉及创伤、骨折、肿瘤、传染病或18岁以下的患者被排除；手术当天(24小时)有致命并发症的患者被排除。符合这些标准的患者随后被分成两组：门诊全膝关节置换术(LOS)队列，定义为0天(少于24小时)的住院时间(LOS)；以及住院患者全膝关节置换术队列(LOS≥，LOS)，定义为LOSTKA1天(S)。NSQIP数据库没有区分手术是在独立的外科设施、医院的门医院进行的。
结果变量和分析
比较两组患者术前人口学变量，如年龄、性别、体重指数、功能状态、美国麻醉学家协会(ASA)分级、吸烟状况、术前红细胞压积、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、出血性疾病和慢性阻塞性睡眠呼吸暂停。术中变量包括手术时间和麻醉类型(如全身镇静、脊椎镇静和静脉镇静)也在队列之间进行了比较。术后事件被分为轻微不良事件(MAE)、严重不良事件(SAE)和任何不良事件(AE)，分类与以往对TKA患者的研究相同。主要结果是不良事件定义为：(1)返回手术室，(2)伤口相关感染，(3)血栓栓塞事件(例如，深静脉血栓形成(DVT)和/或肺栓塞)，(4)肾功能衰竭，(5)心肌梗死，(6)心脏骤停，(3)血栓事件(例如，深静脉血栓形成(DVT)和/或肺栓塞)，(4)肾功能衰竭，(5)心肌梗死，(6)心脏骤停。(8)呼吸机使用时间48h，(9)计划外插管，(10)脓*症/感染性休克，(11)死亡。MAES包括：(1)输血，(2)肺炎，(3)伤口裂开，(4)尿路感染，(5)肾功能不全。
我们还比较了两组之间的再入院率和抢救失败率。抢救失败定义为术后并发症后死亡。
统计分析
由于该数据的观察性(非随机化)性质，在评估住院和门诊手术之间的患者人口统计学差异时，使用倾向性评分匹配将混淆的影响降至最低。18倾向性评分是治疗组根据观察到的基线人口统计学的概率。在这项研究中，根据年龄、性别、体重指数、ASA、术前功能状态、吸烟状况、术前红细胞压积、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、出血性疾病、慢性阻塞性肺疾病、手术时间和麻醉类型，计算每个患者接受门诊手术的可能性(倾向评分)。每个门诊患者都是一对一的配对，不需要更换，与具有最接近倾向得分的住院患者相匹配。使用的卡尺为0.10。所有门诊病人都可以与住院病人配对。
在倾向评分匹配后，使用McNemar‘s检验对匹配数据进行评估，以评估匹配队列的转换率差异。比较住院和门诊队列患者术后30天的不良事件发生率(术后30天内的任何时间发生的事件)。为了调整多终点测试，计算调整后的p值以校正错误发现率。使用SAS软件V.9.4(SASInstituteInc.，Cary，NorthCarolina，USA)进行所有统计分析。
结果
年至年，共有,名接受单侧全膝关节置换术的患者被纳入NSQIP数据库，名患者被排除在外(图1)。共有,名患者符合研究条件。在这些患者中，人(1.07%)接受了门诊全膝关节置换术，,人有LOS≥1天的住院队列资格。门诊组患者年龄较小(64.9vs66.6，p0.)，男性比例较高(p0.)，ASAII级比例较高(p0.)。两组患者在体重指数、术前功能状态和吸烟方面没有显著差异。协变量在倾向匹配的队列之间平衡良好，所有协变量的绝对标准平均差0.12(表1)。
门诊手术SAE的复合率高于住院手术(3.18%vs1.36%，p=0.)。MAES在研究组之间没有不同。表2列出了每种AE的具体比率。相比之下，门诊患者与住院患者相比，抢救失败的比例没有增加，57例患者中有0例(0%)，41例患者中有2例(4.8%)，p=0.17。同样，两组之间的再住院率没有显著差异，OR为1.41(95%CI，0.82比2.42)。门诊和住院全膝关节置换术术后并发症的相对风险如图2所示。
讨论
目前调查中最重要的发现是，与住院患者相比，门诊接受全膝关节置换术的患者发生SAE的综合风险更大。显著较高的综合评分主要是由较高数量的血栓栓塞事件和返回手术室推动的，但这两个事件都不是单独的显著较高。综上所述，我们的研究结果表明，对于接受全膝关节置换术的患者来说，住院设置似乎是一种与较少SAE相关的选择。
我们的研究结果具有重要的临床意义，因为目前临床实践正转向门诊全膝关节置换术。考虑到目前降低成本的财*激励和经济压力，预计在接下来的几年里，门诊全膝关节置换手术的数量将大幅增长。门诊全膝关节置换术的增加有可能在未来几年伤害更多的患者，而治疗增加的并发症所产生的医疗费用可能会侵蚀在门诊环境下进行此类手术所节省的费用。
我们研究的另一个重要发现是血栓栓塞事件和返回手术室是门诊环境中最常见的两种SAE，虽然在统计学上并不显著。门诊患者可能对预防策略的依从性较低，以减少血栓栓塞事件，正如以前的研究所显示的那样。尽管如此，这些事件似乎得到了适当的管理，与住院患者相比，门诊患者的再次住院率和抢救失败的比率并没有增加。
同样有趣的是，我们注意到门诊接受全膝关节置换术的患者有一个重要的选择过程。在最初的队列中，门诊环境中的患者比门诊环境中的患者更年轻、更健康。在我们的分析中，我们使用倾向得分匹配来调整协变量失衡，并得到了一个调整良好的队列。如果没有通过仔细的术前筛查过程选择合适的患者，人们可能会争辩说，与住院TKA组相比，门诊TKA组的SAE综合率更高。
早期研究表明，门诊全膝关节置换术与住院全膝关节置换术相比，并发症发生率更高。Bovonratweet等人从2年到年检查了NSQIP数据库中的名门诊全膝关节置换术患者，注意到与住院手术患者相比，门诊全膝关节置换术患者的输血量增加。10Arshi等人使用不同的数据库，发现DVT、急性肾脏感染和需要稍后翻修的并发症发生率更高，但作者没有调整重要协变量的结果(例如，11另一篇涉及NSQIP数据库的文章包括例门诊全膝关节置换术，显示门诊队列中出血并发症和深静脉血栓的增加。21我们的研究证实了其他人在使用更大样本量检查门诊膝关节和髋关节置换术安全性时表达的担忧。
从我们的研究中可以清楚地看出，用于门诊全膝关节置换术患者分流的选择标准对于任何计划的成功都是非常重要的一步。一些评分系统已经被提倡，以便于选择接受门诊全膝关节置换术的患者。例如，Ziemba-Davis等人根据患者的合并症开发了门诊人工关节置换术风险评估评分，并得出结论，该评分对于识别可以安全地选择接受门诊全关节置换术的患者是非常有效的。23相反，同一作者得出的结论是，ASA身体状况分类不能为安全地选择门诊人工关节置换术患者提供足够的区分。
一些研究比较了门诊膝关节置换术和住院膝关节置换术，证明了门诊置换术的一些好处。Ford等人使用年龄和共病相匹配的队列证明，在门诊环境下接受膝关节置换术的患者比住院环境中的患者术后并发症更少。24此外，Carey等人检查了一组非医疗保险患者，发现与住院环境相比，门诊环境中的再入院和术后并发症较低。
我们的研究只能在其局限性的背景下进行解释。我们的研究是在全面实施护士导航仪、对门诊全关节置换术患者进行远程监护以及使用更多的运动节约型区域麻醉技术之前进行的。虽然有些麻醉类型被编码为监控麻醉护理/静脉镇静或“其他”，并且几乎肯定地接受了局部或神经轴麻醉，但麻醉类型并不影响分析。此外，该数据库不提供该手术是在独立的外科设施、医院的门医院进行的信息。最后，由于数据库的限制，我们无法评估潜在的因果原因来解释我们的发现。例如，门诊患者接受的理疗可能较少，这导致患者活动能力较差，血栓栓塞事件较多。
综上所述，门诊接受全膝关节置换术的患者与住院接受全膝关节置换术的患者相比，SAE的综合风险更大。在目前走向门诊TKA的过程中，手术和麻醉团队有责任保护患者的安全。未来的研究结合最新的临床实践是有必要的，以确定门诊全膝关节置换术的安全性。同时，麻醉师和外科医生应该告知他们的患者在门诊环境下进行全膝关节置换术的潜在风险。
引文
1LovaldST,OngKL,MalkaniAL,etal.Complications,mortality,andcostsforoutpatientandshort-staytotalkneearthroplastypatientsin