作者
三重大学大学院医学系研究科
检验医学讲座教授和田英夫
关于弥散性血管内凝血（DIC）的诊断标准
常见的有厚生省DIC诊断标准（以下简称JMHLW标准），国际血栓止血学会DIC诊断标准（以下简称ISTH标准），日本救急医学会急性期DIC诊断标准（以下简称JAAM标准）等。但是，ISTH标准灵敏度较差，JAAM标准无法适用于所有的基础疾病，JMHLW标准没有采用分子标志物，存在着按照各种诊断标准做出的诊断不同的问题。年日本血栓止血学会提出新的DIC诊断标准（以下检测JSTH标准），改善了以往诊断标准中存在的问题点，其最大特点是根据病态分别评分，以及追加了新的分子标志物。本篇主要概述了日本JSTH的新DIC诊断标准，并与其他诊断标准进行了比较。详细解读了日本三重大学大学院的和田英夫先生就JSTH诊断标准中关于纤维蛋白（原）降解产物（以下简称FDP）和D-二聚体（以下简称DD）的临床评价数据。
DIC诊断标准概要
DIC是伴随出血症状和脏器症状的血栓与出血相呼应的一种状态。病态方面分为4种：
①白血病、外伤等以出血为主体的病态，
②主要以败血症等脏器损伤为主体的病态，
③从前两种变为大出血型的病态，
④虽没有临床症状但检查结果异常的DIC。
根据ISTH定义，DIC以广义的血管内凝固亢进为特征，在微小血管种形成血栓，重病时会引起脏器损伤。大血管中的心肌梗塞或深部静脉血栓可以通过影像学进行诊断，但微小血管中的血栓、DIC或血栓性微小血管障碍症（TMA）等病态中仅靠影像学诊断困难。因此血液检测变得非常重要，靠单一指标是诊断DIC十分有限，需要依靠多个指标综合评分进行诊断。现有各种DIC诊断标准（表1），在这些诊断指标中能够提示微小血栓的是纤维蛋白降解产物。JSTH标准和JMHLW标准中以FDP为主，ISTH标准中以DD为主。因此可以说纤维蛋白降解产物是DIC诊断必须的标志物。
JMHLW标准
（非造血系统肿瘤）
ISTH
JAAM
基础疾病
临床症状
出血·脏器症状各1分
目前可忽略
SIRS项目3项以上阳性1分
血小板计数（/μL）
8-12万:1分，
5-8万:2分，
＜5万:3分
5-10万:1分
＜5万:2分
8-12万or减少30%:1分
8万or减少50%:3分
纤维蛋白相关标志物
FDP（μg/mL）
10-20:1分，
20-40:2分，
＞40:3分
FDP、DD、SF
中等程度增加:2分
显著增加:3分
FDP（μg/mL）:
10-25:1分，
＞25:3分
纤维蛋白原（mg/dL）
-:1分，
＜:2分
＜:1分
-
PT
PT比值
1.25-1.67:1分
＞1.67:2分
延长3-6秒:1分
延长6秒以上:2分
PT比值≥1.2:1分
诊断
DIC≥7分？
≥5分
≥4分
表1：JMHLW，ISTH，JAAMDIC诊断标准的比较
01
日本血栓与止血学会（JSTH）DIC诊断标准
年日本血栓止血学会发布了DIC诊断标准。图1是JSTHDIC诊断标准的计算法则。
图1：JSTHDIC诊断标准的计算法则
JSTH诊断标准的特征是按照造血障碍性、基本型和感染症型3种分别诊断。在此基础上，加上血小板计数、FDP、纤维蛋白原、凝血酶原时间比、AT、TAT、SF或F1+2的分数，如果有肝衰竭则减3分后算出得分。造血障碍性则不考虑血小板的分数，感染症则不考虑纤维蛋白原的分数。造血障碍型总分4分，基本型总分6分，感染症型总分5分以上则诊断为DIC（表2所示）。
造血障碍型
基本型
感染症型
一般止血检查(GCT)
血小板计数(×/μL)
-
大于12:0分,24h内减少30%以上:1分,8~12:1分,24h内减少30%以上:2分,5~8:2分,24h内减少30%以上:3分≤5:3分
FDP(μg/mL)
＜10:0分，10~20:1分，
20~40:2分，≥40:3分
纤维蛋白原(mg/dL)
＞:0分,~:1分，≤:2分
-
凝血酶原时间比值
＜1.25:0分,1.25~1.67:1分,≥1.67:2分，
抗凝与纤溶分子标志物
AT(%)
＞70:0分,≤70:1分
TAT,SF或F1+2
基准范围上限的2倍不到:0分,2倍以上:1分
肝衰竭
无:0分,有:-3分
DIC诊断
4分以上
6分以上
5分以上
表2：日本血栓止血学会DIC诊断标准
02
JSTHDIC诊断标准中纤维蛋白相关标志物的诊断价值
(1)JSTH-DIC诊断标准中关于FDP的临床评价数据
该临床评价以感染症患者为对象，统计了DIC组（初次诊断为DIC），Pre-DIC组（开始非DIC但1周以内诊断为DIC的），Non-DIC组（全过程中未诊断为DIC）。按照JMHLW标准统计：DIC组有84例，Pre-DIC组有19例，Non-DIC组有例；按照JSTH标准统计：DIC组有例，Pre-DIC组有11例，Non-DIC组有例。依照JSTH标准下的Pre-DIC的病例按照JSTH标准被诊断为DIC，JSTH标准下的Non-DIC也比JMHLW标准减少数例（表3）。
感染症
JMHLW标准
JSTH标准
DIC
84
Pre-DIC
19
11
Non-DIC
表3：JMHLW标准和JSTH标准的DIC诊断病例数
对JMHLW标准下各FDP的值作图后发现，平均值分别为37.9μg/mL（DIC组），18.7μg/mL（Pre-DIC组），13.0μg/mL（Non-DIC组）,DIC组相比Non-DIC和Pre-DIC组有显著升高（图2）。同样根据JSTH标准下各诊断组的FDP值作图，Pre-DIC和Non-DIC无显著差异（图3）。
图2：JMHLW标准下DIC，Pre-DIC及非DIC的FDP值
图3：JSTH标准下DIC，Pre-DIC及非DIC的FDP值
主要因为本来是Pre-DIC的病例被诊断为DIC导致的。比较JHMLW标准和JSTH标准下的3组数据，JSTH标准中FDP的中央值略低一些（表4）。
JMHLW标准
JSTH标准
DIC
37.9μg/mL
(22.4-66.2μg/mL)
32.7μg/mL
(18.7-61.2μg/mL)
Pre-DIC
18.7μg/mL
(16.3-46.9μg/mL)
16.6μg/mL
(15.9-47.4μg/mL)
Non-DIC
13.0μg/mL
(9.0-29.9μg/mL)
12.5μg/mL
(8.8-29.5μg/mL)
表4：JMHLW标准和JSTH标准的DIC，Pre-DIC及非DIC的FDP值
选取名病例，将FDP的测定值分为10~20μg/mL，20~30μg/mL，30~40μg/mL，＞40μg/mL这四个区间进行了评价。根据JMHLW标准，JSTH标准，ISTH标准，JAAM标准DIC的诊断率如下（见表5）。DIC诊断率50%以上的患者其FDP值，按照JMHLW标准为40μg/mL以上，按照JSTH标准为20μg/mL，因此JSTH标准能够更加早期地诊断出DIC。ISTH标准下无论采用哪个FDP值DIC诊断率都到不了50%以上，灵敏度十分有限。JAAM标准下，FDP高于20μg/Ml时DIC诊断率为70%，但是FDP高于30μg/mL时诊断率高达95%，意味着仅FDP增高就会被诊断为DIC，存在部分过度诊断的问题。在JSTH标准下，FDP高于30μg/mL，死亡率则超过30%，非常危险。因此，FDP诊断DIC的建议cut-off值设在20μg/mL，预后cut-off值设在30μg/mL是较为合理的。（以上结果由日本积水诊断公司提供的Nanopia?P-FDP试剂检测统计得出）
FDP
（μg/mL）
＜10
10~20
20~30
30~40
≥40
病例数
52
50
29
26
74
JMHLW(%)
9.6
20.0
37.9
42.3
52.7
JSTH(%)
17.3
28.0
51.7
61.5
67.6
ISTH(%)
3.8
18.0
24.0
34.6
37.8
JAAM(%)
25.0
36.0
69.0
96.2
95.0
死亡率(%)
15.4
22.0
20.7
30.8
32.4
表5：不同浓度下的FDP和DIC诊断率（%）及死亡率（%）
（2）JSTH-DIC诊断标准中关于DD的临床评价数据
以上病例按照DD检测结果同样也分为DIC组，Pre-DIC组和Non-DIC组。JMHLW标准下DD值在三组中也有显著差异（图4）。JSTH标准下DIC组和Non-DIC组有明显差异（图5）。
图4：JMHLW标准下DIC、Pre-DIC、非DIC中的DD值
图5：JSTH标准下JMHLW标准下DIC、Pre-DIC、非DIC中的DD值
再看DD的平均值，JSTH标准下DIC组和Pre-DIC组也比JMHLW标准低，灵敏度有所改善，这是因为诊断标准里加入了其他的分子标志物（表6）。
JMHLW标准
JSTH标准
DIC
16.8μg/mL
（8.9-28.2μg/mL）
14.9μg/mL
（8.5-26.4μg/mL）
Pre-DIC
10.0μg/mL
（6.7-20.8μg/mL）
8.6μg/mL
（5.2-20.8μg/mL）
Non-DIC
5.3μg/mL
（3.4-13.1μg/mL）
5.3μg/mL
（3.0-13.1μg/mL）
表6：JMHLW标准和JSTH标准下的DIC，Pre-DIC，Non-DIC的DD值
将DD值按照＜1μg/mL,1~4μg/mL,4~7μg/mL,7~13μg/mL,13~20μg/mL,＞20μg/mL进行分组统计，JMHLW标准和JSTH标准下DD高于7μg/mL时DIC诊断率为50%。但是ISTH标准下DD值没有达到50%以上DIC的诊断率。JAAM标准下DD值高于7μg/mL时DIC的诊断率为65%，高于13μg/mL时DIC的诊断率为95%，也存在部分过度诊断的问题。死亡率方面，DD值高于20μg/mL时，死亡率高达36.5%，因此当DD值大于20μg/mL时，患者死亡率增高，需要引起注意（表7）。
D-Dimer
（μg/mL）
＜1
1≤
＜4
4≤
＜7
7≤
＜13
13≤
＜20
20≤
病例数
4
43
42
49
40
52
JMHLW(%)
25.0
9.3
19.0
55.1
37.5
55.8
JSTH(%)
25.0
16.3
28.6
55.1
50.0
78.8
ISTH(%)
0
16.3
16.7
24.5
27.5
42.3
JAAM(%)
50.0
20.9
35.7
65.3
95.0
94.2
死亡率(%)
50.0
11.6
19.0
24.5
25.0
36.5
表7：不同浓度下DD值和DIC的频率（%）及死亡率（%）
因此，DD诊断DIC的建议cut-off值设为7μg/mL，预后cut-off值设在20μg/mL是较为合理的。（以上结果由日本积水诊断公司提供的Nanopia?P-FDP试剂检测统计得出）
03
其他新分子标志物对DIC诊断标准的价值评价
以感染症性DIC患者为对象，一般止凝血检测项目，即GlobalCoagulationTest（以下简称GCT），加上血小板计数（以下简称PLT）、抗凝血酶（以下简称AT）、可溶性纤维蛋白单体（以下简称SF）、凝血酶和抗凝血酶复合物（以下简称TAT）检测后进行了ROC分析（接受者操作特性曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve，简称ROC曲线）。从AreaUnerCurve（以下简称AUC）判断，GCT追加单一项目的情况下，如果追加检测SF/TAT时，AUC最高（红线框内*1）。GCT和血小板，再追加一个项目的情况下，SF/TAT的AUC比AT更高，诊断率上升（*线框内*2）。结果显示追加SF/TAT项目检测后诊断效率显著上升（表8）。
表8：感染症性DIC中的ROC分析
[1]KeiSuzuki,HideoWadaetal.AreevaluationoftheD-dimercut-offvalueformakingadiagnosisusingtheISTHovert-DICdiagnosticcriteria.inpress使用了JSTHDIC诊断标准的KeyWord
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