本文原载于《中华临床感染病杂志》年第3期
肺炎克雷伯菌是一种条件致病菌，广医院环境中，在人类呼吸道、肠道和皮肤等也可定植，在免疫力低下、接受有创性诊疗或肠道屏障损伤的患者中可引起肺炎、败血症、泌尿道或腹腔感染等，是住院患者院内感染的主要病原菌之一[1,2,3]。随着广谱抗菌药物的广泛使用，肺炎克雷伯菌的耐药率逐年上升，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)是肺炎克雷伯菌耐药的主要机制[4]，ESBLs能水解青霉素、头孢菌素等常用抗菌药物，由于产ESBL肺炎克雷伯菌的菌株不断增多，而碳青霉烯类抗生素对β-内酰胺酶水解作用的耐受能力较强，临床抗菌治疗效果明显，故近年来被用作治疗产ESBL肺炎克雷伯菌感染的首选药物。随着碳青霉烯类抗生素在临床上的广泛应用，我国已出现耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌菌株[5]，且其耐药率也呈不断上升趋势，给临床治疗带来了极大的挑战。为了解我院肺炎克雷伯菌的临床分布特点和耐药性变迁，指导临床医师合理选择抗菌药物，选取我院至年临床标本分离培养的肺炎克雷伯菌进行回顾性分析，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 菌株来源
收集年1月至年12月我院住院患者所有送检标本(包括痰液、肺泡灌洗液、尿液、血液等)，并剔除重复菌株，共分离出株菌株，其中肺炎克雷伯菌株，包括重症医学科株、呼吸内科株、老年病科株、神经外科株、感染科株、儿科株、血液科株、其他科室株。质控菌株为大肠埃希菌ATCC、肺炎克雷伯菌ATCC。
1.2 细菌鉴定及药敏试验
严格按照《全国临床检验操作规程》分离培养，对菌落进行涂片、染色，细菌鉴定及药敏试验采用法国生物梅里埃公司的Vitek2Compact全自动细菌培养鉴定及药敏分析仪，鉴定及药敏卡号分别为GN和ASTGN16。头孢哌酮/舒巴坦采用K-B法，药敏纸片为英国Oxoid公司产品，药敏试验判断标准参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)的药敏折点[6]。ESBLs肺炎克雷伯菌用Vitek2Compact全自动细菌培养鉴定及药敏分析仪的ASTGN16进行检测。对ASTGN16卡中替加环素耐药的菌株用E-test方法进行复核，E-test药敏试条为温州市康泰生物科技有限公司产品。
1.3 统计分析
采用WHONET5.6和SPSS23.0软件对数据进行分析。计数资料采用例(百分数)表示，采用χ2比较。以P0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 肺炎克雷伯菌的分离率及产ESBLs阳性率
至年，我院肺炎克雷伯菌的分离率分别为10.5%、11.3%和10.8%。年肺炎克雷伯菌的分离率高于年(χ2＝6.61，P0.01)，见表1。各年产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率依次为36.8%(/)、32.5%(/)和30.6%(/)，呈下降趋势(P0.05)。
2.2 肺炎克雷伯菌在各类型标本中的分布
株肺炎克雷伯菌在各类临床标本中，以痰液最多，占86.0%，其次为肺泡灌洗液(9.9%)。至年，肺炎克雷伯菌在痰液标本中的百分比分别为86.0%(/)、86.6%(/)、85.4%(/)，在肺泡灌洗液标本中的百分比分别为9.9%(/)、9.8%(/)、9.9%(/)，见表2。
2.3 肺炎克雷伯菌的耐药情况
非产ESBLs肺炎克雷伯菌对替加环素均敏感，对亚胺培南、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦耐药率也极低，均5%，除环丙沙星、复方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星外，其余常用抗菌药物的耐药率均20%。至年，非产ESBLs肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药情况总体变化不大，仅对头孢西丁的耐药率呈逐年上升(P0.05)。产ESBLs肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率明显高于非产ESBLs株，除替加环素、头胞吡肟、亚胺培南、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦外，其余常用抗菌药物的耐药率均20%。至年，产ESBLs肺炎克雷伯菌对替加环素、头孢西丁、环丙沙星的耐药率逐年升高(P0.05)。见表3。
3 讨论
肺炎克雷伯菌是上呼吸道、肠道及皮肤的正常菌群，是医院感染和免疫缺陷患者感染的重要机会致病菌[1,2,7]。至年，本院肺炎克雷伯菌的分离率分别为10.5%、11.3%和10.8%,这三年分离率变化不大，与往年数据也基本一致[8]。各类临床标本中，肺炎克雷伯菌在痰液中检出率最高，占86.0%，其次是肺泡灌洗液，占9.9%，提示肺炎克雷伯菌仍以呼吸道感染为主，与有关文献报道一致[9,10]。产ESBLs菌株检出率分别为36.8%、32.5%和30.6%，与国内报道基本一致[11,12]。产ESBLs细菌的ESBLs基因通过质粒转化、转导和结合转移等方式致其耐药性在不同菌株间转移通过医患之间、患者之间接触及接触医疗器械等途径，造成产ESBLs细菌的传播[13]。年产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率虽有下降趋势，但检出率仍在30%以上，应引起临床重视。
研究显示，至年肺炎克雷伯菌对替加环素的耐药率最低，特别是非产ESBLs肺炎克雷伯菌仍保持完全敏感；非产ESBLs肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率明显低于产ESBLs菌株，对亚胺培南、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦耐药率均5%，除环丙沙星、复方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星外，其余常用抗菌药物的耐药率均20%，非产ESBLs肺炎克雷伯菌三年间对常用抗菌药物的耐药情况总体变化不大，仅头孢西丁有逐年上升的趋势。产ESBLs肺炎克雷伯菌对除替加环素、头胞吡肟、亚胺培南、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦外，其他常用抗菌药物的耐药率均20%，三年间对替加环素、头孢西丁、环丙沙星的耐药率逐年升高，可能与我院这些药物的临床使用率较高有关，特别是替加环素的耐药率增加明显，应引起临床的重视。至年，产ESBLs菌株对亚胺培南的耐药率有下降趋势，这与我院临床严格控制碳青霉烯酶类抗菌药物使用有关。碳青霉烯酶类抗菌药物是治疗产ESBLs菌株最有效的药物，虽然耐药率有所下降，但仍15%，应长期监控和规范使用，减少耐药菌株的产生。本院肺炎克雷伯菌对阿米卡星的耐药率均15.0%，显示阿米卡星对产ESBLs菌株有较好的抗菌活性，也给临床治疗提供了更多的选择。
总之，肺炎克雷伯菌是临床常见的重要机会致病菌，特别是产ESBLs肺炎克雷伯菌耐药菌株，严重威胁老年人和免疫力低下的患者，而肺炎克雷伯菌耐药菌株的产生与抗菌药物选择压力、耐药基因水平传播和耐药克隆菌株传播等因素密切相关[4,14]。因此，依据药敏试验的结果，合理使用抗菌药物，严格消*隔离，可有效预防和减少产ESBLs肺炎克雷伯菌的感染、传播和流行。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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