血浆吸附越来越多地被用于感染性休克或其他严重炎症状态患者以清除内*素或炎性因子。降低过高水平的炎症介质以改善严重炎症反应导致的毁灭性临床结局可能是应用血浆吸附治疗的合理理由，但其临床益处是否证据充分仍未知。几乎没有开展相关的随机对照试验。没有研究证实其可以改善生存率，仅有少数研究表明其可以显著降低细胞因子浓度。尽管如此，一些临床医生鼓励使用血浆吸附装置，主要是基于不完整的数据或对现有数据的有争议的解释。在推荐广泛采用这项技术之前，还需要进一步的研究，尤其是设计良好的前瞻性临床试验，评估以患者为中心的结局影响，包括死亡率。
引言
血浆吸附在重症监护室越来越多地被使用，用于治疗严重炎症状态及相关疾病。可使用具有不同吸附特性的各种装置（表）。由于吸附装置需要整合到体外血液回路中，因此经常在心脏手术期间与连续性肾脏替代治疗（CRRT）、体外膜氧合（ECMO）或体外循环相结合，但单独应用也是可行的。在常规临床实践中使用血浆吸附的有益效果的证据尚不确定，且尚未证明其有效性。然而，这一技术得到广泛推广和采用。使用血浆吸附的基本原理是清除患者血液的内*素、炎性细胞因子或其他有害物质，并能缓解这些物质导致的相关的病理生理改变和临床表现。血浆吸附主要用于脓*症休克和其他严重炎症状态的辅助治疗，亦可用于其他适应症，包括急性肝衰竭、横纹肌溶解症或中*。早在COVID-19大流行期间发表的报告表明细胞因子风暴是一种病*驱动的高炎性状态，其与COVID-19患者亚组的疾病严重程度和死亡相关。为了寻找有效的治疗方案，临床医生、研究人员和行业利益相关者推荐为病情严重的患者行血浆吸附治疗。鉴于血浆吸附在的推广和使用日益增多，从这个角度来看，我们评估了迄今为止与使用吸附装置相关的临床益处和潜在危害的证据。我们对正在进行的试验进行了总结，并强调血浆吸附前需要更有力的证据，包括基础研究和可推荐在临床实践中常规使用的进一步研究。
作用机制
体外研究表明，很多设备可以有效吸附内*素和白细胞介素。已经提出了几种机制来解释血浆吸附在临床实践中的潜在益处，所有这些机制都考虑到了病原体相关分子模式、损伤相关分子模式，以及严重炎症和败血症中的促炎症和抗炎细胞因子。关于细胞因子和其他炎症介质可能的浓度依赖性*性效应，特别是升高的峰值浓度的降低被认为是血浆吸附主要的治疗作用（图）。血浆吸附也被认为可以恢复促炎细胞因子和抗炎细胞因子之间的生理平衡，这种平衡在疾病严重状态的情况下会被破坏。与阻断单一途径不同，例如，采用托西利珠单抗阻断白细胞介素-6（IL-6）受体或沙妥昔单抗直接阻断IL-6受体的方法——血浆吸附被认为可以更全面地缓解过度激活的炎症反应。此外，与免疫抑制或免疫调节药物疗法相比，血浆吸附可以得到更好的控制，而免疫抑制或免疫调节药物疗法由于其长期效应而不容易终止。
临床研究证据
血浆吸附对危重病人有益的可靠数据仍然很少。鼓励使用血浆吸附装置的建议主要基于不完整的数据或对现有数据的可疑解释。例如，在一篇综述中，引用了用ECMO治疗重度COVID-19患者的随机对照试验（RCT）的初步分析，推测了血浆吸附的积极作用。然而，该试验的最终分析甚至表明血浆吸附对生存率有潜在的负面影响，这种负面影响在综述中没有具体报道。同样，在对名患者（其中名接受血浆吸附）的回顾性分析中，发现该操作对患者生存率有显著影响，然而，这一结论并未得到数据的支持：接受CRRT和血浆吸附治疗的患者死亡率为64%，而对照组仅接受CRRT治疗的患者死亡率为71%，但这一差异在统计学上并不显著。此外，对这些数据进行多变量分析的结果被解释为，血浆吸附将使死亡率降低近45%，但同样，这一发现在统计学上并不显著。对结果的解释具有挑战性，因为这些小组的基线特征是不完整的。在感染性休克（n=20）患者的小规模随机对照试验中，随着时间的推移，血浆吸附对去甲肾上腺素需求量和炎性介质有显著影响，但各组之间在各自的介质方面没有显著差异。同样，在一项分析中，将13名接受ECMO和血浆吸附治疗的患者与7名未接受血浆吸附治疗的ECMO患者的历史队列进行比较，在接受血浆吸附治疗的患者中观察到血清乳酸、炎症介质和去甲肾上腺素需求量显著降低，但在没有血浆吸附的历史队列中没发现这一结果；然而，在这项分析中没有进行组间直接比较。在我们看来，目前从更严格的临床试验中获得的证据也不支持血浆吸附的常规使用。小型EUPHAS（腹部脓*症早期使用多粘菌素B血液灌流）试验的结果表明，内*素的血浆吸附有助于改善细菌内*素，其中30名接受常规治疗与34名接受常规治疗和多粘菌素B血浆灌流的严重脓*症患者比较其对血流动力学的影响，发现血浆吸附可以缓解器官功能障碍，降低28天死亡率。然而，这些发现并没有在随后的两次大型RCT中得到证实：ABDOMIX的多中心RCT，评估了名患者早期使用多粘菌素B血液灌流加常规治疗，与名因器官穿孔相关腹膜炎急诊手术后感染性休克患者单独使用常规治疗相比，以及EUPHRATES试验（在一项针对接受内*素血症和感染性休克治疗的成年人的随机对照试验中评估多粘菌素B血液灌流的使用），比较了名接受多粘菌素B血液灌流加常规药物治疗的患者与名接受假吸附器加常规药物治疗的患者的结果。在这两项试验中，血浆吸附并没有降低死亡率或改善器官功能。另一项研究血浆吸附对97例感染性休克患者细胞因子浓度影响的随机对照试验也没有显示出生存益处；然而，在本试验中，死亡率是次要终点，而不是主要终点。最后，在34例重度COVID-19患者接受静脉-静脉ECMO治疗的RCT中，从ECMO启动开始72小时的血浆吸附与增加的30天和90天死亡率相关。尽管临床试验中有这些负面发现，但血浆吸附治疗往往是合理的，其依据是回顾性分析的证据表明，细胞因子吸附治疗，尤其是在脓*症性休克中，具有生存益处。在这些研究中，感染性休克患者接受药物治疗后，存活率显著提高与单独接受CRRT的患者相比，CRRT还增加了血浆吸附。然而，这些研究中并未明确规定血浆吸附的使用标准，而是由治疗临床医生自行决定。因此，接受血浆吸附治疗的患者和未接受血浆吸附治疗的患者之间的相关基线差异仍然存在，在比较存活率之前，需要应用匹配或加权算法来协调各组。鉴于这些分析方法学的局限性，不应使用它们来证明使用血浆吸附的合理性。这一推理得到了最近一项分析的支持，该分析将48名接受血浆吸附治疗72小时的严重、难治性脓*性休克患者的预后与48名未接受血浆吸附治疗的结果进行了比较，表明血浆吸附与30天死亡率增加有关。在肝衰竭中和横纹肌溶解症中去除肌红蛋白使用血浆吸附的证据也有限，尽管对一个靶点（如肌红蛋白）和一种机器的情况无效并不一定意味着对另一个靶点（如细胞因子）无效。同样，根据小群体的观察，血浆吸附被解释为具有有益的治疗效果，这一结论因缺乏合适的对照组而受到质疑。因此，目前所称的利益在很大程度上是投机性的。同样，有人建议使用血浆吸附法紧急清除抗血栓或抗凝药物，但关于这种方法的安全性和有效性的可靠数据很少。因此，我们认为，目前不建议在这些条件下常规使用血浆吸附。血浆吸附效应的病理生理学和分子基础也没有在临床研究中得到充分证明。在迄今为止发表的RCT中，血浆吸附尚未得到可靠的研究证明，可将血液细胞因子浓度降低到与临床相关的程度。与未经血浆吸附治疗的对照组相比，经血浆吸附治疗的患者仅有一项RCT（n=16）显示内*素、肿瘤坏死因子（TNF）、IL-6、IL-8和干扰素-γ的有效降低。其他试验的结果显示，IL-8和TNF短期且仅适度降低，补体因子3a和补体因子5a短暂降低。最后，对例疑似细胞因子风暴（IL-pg/mL）患者的回顾性分析显示，接受血浆吸附治疗的患者和未接受该治疗的患者的IL-6随时间显著降低；然而，在对基线失衡进行倾向评分匹配后，对匹配的数据进行了比较，两组在IL-6降低、血流动力学稳定或死亡率方面没有差异。
待公布的临床研究
鉴于血浆吸附在重症监护中的常规使用缺乏证据支持，我们期待着关于吸附装置有意义的计划或正在进行和最近完成的RCT结果。需要精心设计的RCT可靠数据来解决血浆吸附是否可以被视为一种安全、有效的干预措施的问题。在28个相关RCT中，评估了吸附装置在临床试验中列出的不同环境中的使用情况。在gov临床试验数据库中，有10个多中心试验，旨在招募36至名患者，以及18个较小的单中心试验招募高达70名患者。16项研究正在检查细胞吸收剂吸附器的使用情况，5项研究正在评估Oxiris装置，3项研究正在评估Seraph装置，一项研究分别评估HA-、PentraSorb和Toraymyxin装置，一项研究正在评估Oxiris和HA-装置。大多数研究的重点是感染性休克或心脏手术（每个研究七项）。四项研究正在评估COVID-19患者，其中两位涉及心源性休克患者，其中两个重点
