机械通气和肺康复对ICU获得性虚弱患者的 [复制链接]

背景：ICU获得性虚弱（ICU-AW）的特征是神经肌肉损伤，如肢体无力，但ICU-AW的原因尚不清楚，这显著增加了患者在机械通气（MV）/ICU中花费的时间，并且可以甚至影响患者出院后的生存率和生活质量。肺康复（PR）相关措施可有效改善ICU-AW情况，但在具体实施行动中产生了诸多障碍，治疗效果存在争议，尤其是在机械通气患者的应用过程中。本研究旨在确认MV与PR一起用于ICU-AW患者的疗效。

方法：我们从中英文数据库中获取相关的随机对照试验（RCTs）。与在ICU-AW患者中使用PR相关的所有RCT均从以下数据库中检索，从其成立之日起至年1月31日：PubMed、EMBASE、Cochrane对照试验中心登记册、CINAHL、乔安娜布里格斯研究所(JBI)、WebofScience、万方数据库和CNKI。该文献经过两位独立研究人员的筛选、质量评估和指标数据提取。使用RevMan5.3软件（Cochrane，London，UK）对评估数据进行元分析。

结果：我们总共分析了15篇文章，其中包括1,名患者。我们发现PR与MV一起使用可以有效提高患者的医学研究委员会(MRC)肌肉力量评分[平均差(MD)=4.92，P=0.07]，降低ICU-AW的患病率[优势比(OR)=0.24,P0.]，并缩短MV持续时间[标准化平均差(SMD)=-1.50，P0.]和ICU停留时间（SMD=-0.68，P=0.03）。

讨论：在MV的同时实施PR可以有效减少患者的ICU-AW。然而，我们的标准化集群PR研究仍需要进一步澄清，以确认各种干预方法如何减少ICU-AW。

ICU获得性无力（ICU-AW）的特点是神经肌肉损伤，如肢体无力，但ICU-AW的病因尚不清楚。ICU-AW是一种临床诊断，是指肌无力的存在和严重程度，常见的危险因素有药物（如神经肌肉阻滞药、糖皮质激素、类固醇）、糖尿病、长期通气和长时间不动导致轴突神经退行性疾病（1）。ICU-AW的发生率为25-85%，尤其是在接受机械通气(MV)的患者中。ICU-AW显著增加了患者在MV/ICU中花费的时间，甚至会影响患者出院后的生存率和生活质量。以前的研究发现，肺康复（PR）可以帮助ICU-AW患者断奶，加快放电时间，并提高肌肉力量。年，美国胸科学会（ATS）重新定义了PR的概念。近年来，世界各国学者对早期干预方法对ICU-AW患者的影响提出质疑；然而，通过我们的初步研究，我们发现营养支持、心理干预和肌肉刺激等PR措施可以对ICU-AW产生积极影响。目前，MV与PR并用缺乏统一、规范、系统的方案，MV对ICU-AW的益处尚不明确。此外，实施PR会带来许多风险，如活动不耐受、拔管等，会加剧ICU-AW的发生，严重危及患者安全。我们提出一系列科学问题？综合PR对MV危重患者有效吗？其次，体现在哪些方面？最后，综合公关训练的效果是否等同于单次康复训练？根据我们之前的研究，尚未对PR进行荟萃分析来研究其在ICU-AW上的功能。因此，本研究旨在提高对ICU-AW患者使用MV和PR的临床和理论理解。

检索策略

本研究从以下数据库检索发表的相关数据，检索自成立之日至年1月31日，检索自中国数据库，包括中国知网、万方数据库、中国科技期刊数据库（VIP）和中国生物医学光盘(CBM)，中国生物医学文献数据库；和英语数据库，包括PubMed、Cochrane图书馆、ATS网站、乔安娜布里格斯研究所(JBI)循证医疗保健(EBHC)图书馆、EMBASE、CINAHL、英国胸科学会(BTS)网站和科学网。我们的搜索使用了以下关键词：“重症监护室”、“ICU”和“危重病”；“人工通风”和“机械通风”；“肺康复”、“呼吸康复”、“胸部物理治疗”和“胸部物理治疗”；和“重症监护室获得性虚弱”和“ICU-AW”。我们的搜索首先评估了来自Cochrane图书馆和JBI图书馆的系统评价，分析了来自该搜索的标题、摘要、关键词和主题词，以确认我们的文献搜索有准确的关键词。然后在上述数据库中搜索这些主题词和关键词，以确定它们是否符合纳入标准。然后阅读全文以确认它们对研究的适用性。然后在上述数据库中搜索这些主题词和关键词，以确定它们是否符合纳入标准。然后阅读全文以确认它们对研究的适用性。然后在上述数据库中搜索这些主题词和关键词，以确定它们是否符合纳入标准。然后阅读全文以确认它们对研究的适用性。

纳入和排除标准

研究设计

我们分析了接受MVPR的ICU-AW患者的随机对照试验(RCT)。

包括的科目

我们选择了18岁以上的ICU患者，并且接受了MV的PR超过24小时。选择完成PR程序的MV患者作为实验组，同时接受治疗且未进行MV的PR患者作为对照组。为了阐明PR干预的效果，我们使用了一种或多种旨在促进PR和增加患者医学研究委员会(MRC)肌肉力量评分的组合措施。以下类型的研究被排除在外：关于单一实施措施的文章；未接受MV或未满18岁的患者；重复出版物、会议论文和评论文章；只有摘要、数据收集不当或统计分析错误的文章。

结果措施

ICU-AW是影响ICU患者临床病程和预后的最常见的神经肌肉损伤。其定义各不相同。表述为“临床上，除危重病外，没有其他合理的对称性疾病病因”，是一种影响四肢和呼吸肌力量症状的综合征。因此，MRC量表和握力测试是诊断的金标准（10）。主要结局指标：ICU-AW诊断标准，由(I)MRC评分(10)评估；（二）握力；(III)ICU-AW患病率。次要结局指标：（I）ICU时间；（二）死亡率；(III)MV持续时间。

数据提取

两名评估员使用预先设计的数据收集表（MicrosoftOfficeExcel）独立提取所有数据。提取了以下信息：第一作者、出版年份、研究设计、PR类型、参与者特征、样本量、干预组的PR方法、对照组的PR方法、结果和研究持续时间。该数据经过交叉核对。

文献质量评价

纳入文献的真实性使用Cochrane偏倚风险工具进行RCT评估。评价内容包括：（一）随机序列生成；（二）分配隐蔽；（三）对参加者和工作人员进行盲法；(IV)结果评估的盲法；(V)不完整的结果数据(VI)选择性报告；（七）其他偏见（11）。两名研究人员分别评估了每个项目，并按低偏倚风险、高偏倚风险或不明确风险对它们进行分类。如果一项研究完全符合上述标准，则其质量等级为A，但如果仅部分符合标准，则为B级，如果根本不符合标准，则为C年级。对于两位独立研究人员的评估之间的任何冲突，都咨询了第三位研究人员。任何在阅读全文后发现质量低劣的材料都直接从研究中剔除，以保证所用文献的质量。

统计方法

Meta分析使用RevMan5.3软件进行。合并纳入文献的相同结果。优势比(OR)和95%置信区间(CI)用于二元变量评估，加权平均差(WMD)或标准化平均差(SMD)和95%CI用于评估连续变量。为了评估四分位数，我们使用了Hozo等人的估计公式。并在在线计算器公式中对其进行估计。卡方检验用于检验异质性（P0.05，I%)，如果发现存在，则应用敏感性分析找出原因。如果仍然无法消除异质性，则再次使用随机效应模型。当满足显著的临床异质性时，应用敏感性分析、亚组分析或仅描述性分析。无显著异质性的数据采用固定收益模型（P≥0.05，I2≤50%）。敏感性分析将采用逐一排除文件并记录异质性变化的方法。如果将每个文档一个一个地去除，异质性不会改变，说明结果比较稳健。亚组分析将所有纳入文献中的临床特征（国家、干预方法、文献质量评分）作为子站点进行比较，以查看异质性来源。

搜索结果

初步检索到篇中英文文章，通过EndNote软件去除重复文章篇。通读摘要和全文后，我们排除了评论、非RCT研究和患者未接受MV的研究。这给我们留下了15（4，9，15-27）的研究为我们分析（图1）。

纳入文献基本信息及方法学质量评价

包括15项研究（共4，9，15-27），4个是在中国和11人的英语）。文献选自6个不同国家，出版年份在年至年之间有所不同，其中80%是在过去10年中出版的（表1）。所有入选文献均采用随机对照试验，详细描述了干预方法，结果指标明确。此外，在每项研究中，试验组和对照组的基线数据具有可比性。在文献质量方面，3篇文章被评为A级，其余文章被评为B级（表2，图2，3）。

PR对ICU-AWMV患者的影响

ICU-AW发生是由一个MRC得分在6项制品（评价17，18，23-26），而肌肉强度用于确定在8条（一个MRC得分9，15，17，18，20，24，26,27)，以及3篇文章中使用的握力。每个类别的主要结果如下：(I)ICU-AW患病率：6项RCT研究报道了PR影响了ICU中MV患者的ICU-AW患病率。各研究异质性较低（P0.，I2=43%），分析采用固定收益模型（图4）。这些结果表明PR可以降低ICU-AW[OR=0.24,95%CI0.15,0.38),P0.]。（二）MRC评分：8项研究报道PR影响ICU内MV患者的MRC评分。该联合分析的异质性很高（P0.，I2=90.00%）。根据干预措施、发表时间、地点进行亚组分析，不存在临床异质性。因此，应用了随机效应模型。结果表明，PR可以有效增强肌肉力量[MD=3.10.0,95%CI-0..13,6.),P=0.07]（图5）。（III）握力：3项研究报道了患者的握力。该联合分析的异质性很高（P0.，I2=95.00%）。这是因为排除研究中报告的握力结果与其他两个显著不同。然而，这些报告表明PR不影响ICU中MV患者的握力[SMD=-0.68,95%CI-1.27,0.08),P=0.03]。

PR对MV和ICU时间的影响

14个研究寻址时间ICU患者的花费在MV量PR的效果。由于每项研究的平均单位存在差异，使用SMD结合效应量确定了高异质性（P0.，I2=98%）。从分析中排除样本量最大的研究后，主要分析中观察到的影响没有改变。因此，使用了随机效应模型（图6）。结果表明PR可以有效减少ICU患者在MV上花费的时间[SMD=-1.50,95%CI-2.42,-0.57),P=0.]。关于患者在ICU停留的时间，12项研究报告了PR对患者MV的ICU时间的影响。由于各研究的平均单位不统一，差异较大，采用SMD结合效应量确定高异质性（P0.，I2=96%）。从分析中排除样本量最大的研究后，主要分析中观察到的影响没有改变。因此，我们再次应用随机效应模型（图7）。表明PR可有效缩短ICU住院时间[SMD=-0.68,95%CI-1.27,-0.08),P=0.03]。

PR对ICUMV患者死亡率的影响

四个研究报告研究了ICU患者的MVPR和死亡率之间的关系。我们还在这里使用了固定效应模型，因为每项研究的异质性都很低（P=0.42，I2=0%）。由此，我们发现PR对ICUMV患者的死亡率没有影响[OR=0.74,95%CI:(0.36,1.52),P=0.42]。

敏感性和发表偏倚分析

所有异质性较大的文献都被一一剔除，留给我们的研究量较少，可以进行meta分析来分析异质性的原因。结果显示无明显变化，说明合并结果相对稳定。将10多项研究结果结合起来，从这些结果中绘制了漏斗图。说明PR的结果对患者的MV时间和ICU时间的综合结果存在偏倚。因此，在得出我们研究指标的荟萃分析结果时，我们应该小心谨慎，如图8A、8B所示。

讨论

PR可以在一定程度上增加MV患者的肌力，但不足以显著提高握力

正如我们的研究结果所示，与对照组相比，接受MV的PR的实验组可以看出肌肉力量有所改善，从而降低了ICU-AW患病率并提高了他们的MRC评分。这与其他系统评价一致。然而，在给出MRC评分的8项纳入研究中，一项双盲、单中心RCT显示MV组和非MV组之间的MRC评分没有差异。原因可能是由于资金投入不足，试验在达到研究规定的样本量（n=34）之前终止，无法检测到真正的差异。其他7项研究（表明PR可以通过肌肉电刺激、运动训练、心理干预、呼吸功能训练、营养支持、体位管理。究其原因，可能是以上干预多为物理疗法，可有效改善局部和全身骨骼肌的微循环。此外，PR中还包括吸气肌训练和吸气阻力训练，有助于避免膈肌功能障碍（DD）。从另一个角度来看，DD和ICU-AW可以被认为是一个硬币的两个方面，感染/炎症和MV被认为是DD的病理生理原因。这是因为感染导致细胞因子释放，诱导线粒体自由基存活，从而降低肌肉耐力和力量。在其病理学上，肌纤维损伤和肌力损伤均纳入考虑DD。此外，相关研究发现，在38-40小时内使用MV可导致患者膈肌纤维萎缩、水肿和气道损伤，这与ICU-AW的病理特征相似。因此，PR可以锻炼四肢肌力，改善肺部状况，降低呼吸机拔管难度。

与对照组常规治疗相比，PR未能增加患者的握力。纳入2项研究(P0.05)。原因可能是随着时间的推移，“常规治疗”强化了当前重症监护的概念，“早期康复训练”的概念现在被纳入常规治疗计划，从而减少了控制干预效果的差异。其次，患者没有按照干预筛查的安全标准进行康复疗程，没有确定最佳康复时间，导致差异不足以影响握力的增加。因此，建议在干预措施中加入不同的分级方案，以提高对不同年龄组应如何实施不同方案的认识。

PR可以改善肺功能，缩短MV和ICU时间，但不能降低死亡率

我们发现与常规治疗对照组相比，PR可以缩短MV和ICU时间。这与其他荟萃分析的结果一致。14个研究包括在这里描述的实验组和对照组之间MV时间的差值;5项研究的MV时间无明显差异（P0.05）。原因可能是尽管其中2项研究在急性加重期被诊断出患有慢性阻塞性肺病(COPD)，并且他们还部分患有败血症。脓*症患者肌肉中过多的蛋白质分解代谢会导致呼吸肌容量减少、多器官功能障碍综合征和镇静剂的使用，最终导致MV时间没有显著变化。因此，建议在筛查患者时进一步进行亚组分析，以区分是否存在败血症、多器官功能衰竭等其他因素导致的差异。对于3项纳入研究，样本量小，纳入标准审查不严格，导致混杂因素增多。但我们也发现镇静、麻醉药物等疾病对呼吸肌有一定影响，但检测结果无统计学意义（P0.05）。

最终，PR不能降低MV患者的死亡率。四个研究报告MV的死亡率的结果，并把它们表明，死亡率和PR（P0.05）之间没有关系显著。这与Dres等人的研究一致。原因可能是ICU-AW的长期独立危险因素是长期MV和去甲肾上腺素、芬太尼等药物的作用。ICU-AW不是死亡的独立危险因素，其影响因素更多地说明其改变原始疾病的能力。虽然ICU-AW的发生会加重患者的死亡过程，使肢体肌肉损伤更容易引起失血性休克，但我们需要通过动物模型中趋化因子和氧化应激自由基的差异进一步解释其病理作用。此外，这些结果也可能与纳入研究的样本量小有关，从而无法提供强有力的数据来显示MV患者死亡率的差异。

本研究的局限性和前景

在结束之前，重要的是要解决我们研究的局限性。首先，在我们分析的研究文献中，干预方法并没有严格统一。这是高异质性的主要原因，这会影响我们的数据分析结果。影响我们分析的另一个因素是一些研究中包含的小样本量和少量结果指标。其次，未将单一干预康复措施与综合康复措施进行比较，ICU-AW与肌肉代谢、营养、心理干预、DD的相关性也未进一步分析解释。虽然荟萃分析的结果存在很大的异质性，但这可能是由于纳入的国家不同，导致了地区偏差。

我们回顾了PR对ICU-AW的治疗效果，注意到肌肉训练、运动疗法、电刺激疗法和营养疗法是PR项目中最常用的治疗项目。这些项目大多都进行了捆绑处理。但是，没有解释单独这些项目中的每一个所起的作用。我们建议应进一步明确将MV与PR一起使用的干预方案，以供未来研究使用。这可能包括在呼吸功能锻炼、早期活动、营养支持、心理干预等方面进行一系列集群非药物干预。该评估还应基于最佳标准化治疗期、适当的干预强度和持续时间。

结论

在ICUMV患者中，PR可有效降低ICU-AW患病率，增强肌肉力量，缩短MV和ICU持续时间。但是否能增加肌力、降低死亡率，仍需进一步验证。目前还没有针对ICU-AW患者的标准化PR计划，尽管有人建议在未来形成一系列集群PR计划。总之，我们也觉得有必要进一步明确各种干预方法在综合PR中的作用和任务，明确它们与ICU-AW的关系。

---AnnPalliatMedSep;10(9):-.doi:10./apm-21-.