急性肾损伤
急性肾损伤（AKI）是由各种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征，一直以来，缺乏统一的定义和对诊断标准的共识
引发因素：大型手术（ICU、心脏手术）、基础肾病、心源性休克、脓*症休克、药物性肾损伤、骨科和外科手术等
高危因素：慢性肾病、心血管疾病、高血压、贫血
流行病学
在我国，每年有近万人罹患AKI，而且这一人数还在逐年攀升。特别值得注意的是，危重症AKI的发生率和死亡率居高不下，国际多中心研究表明，它的死亡率高达60.3%。
因此预测AKI的发生风险对患者有意义重大。
AKI的血清学诊断
传统标志物
肌酐：肾损伤48～72h后升高，此时约50%肾功能已丧失胱抑素C：对AKI缺乏特异性新型标志物NGAL：肾损伤发生后2小时内升高，可作为AKI早期且敏感的生物标志物
心脏外科手术后AKI医院获得性AKI患者的18%-47%。心脏外科手术后发生AKI的患者预后明显较差，且透析患者的死亡率可高达60%。
那么NGAL预测心脏外科患者AKI发生风险的作用有多大呢？在一项发表在《heart》上的Posthocanslysis中，研究人员按NGAL浓度将名患者分为低中高3组，观察术后72小时内AKI，以及1年内的全因死亡率和心血管疾病死亡率，发现NGAL预测患者发生AKI的受试者工作特征(ROC)曲线下面积可达0.69，虽然不够理想，但也算可以了，毕竟已有的手段预测准确性都很一般。Cox风险比例模型分析也表明血清NGAL与患者的1年全因死亡率和1年心血管疾病死亡率密切相关，与低值组相比，高值组1年的全因死亡率和心血管疾病死亡率分别增加了91%和%。
什么是NGAL?
中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL），也称脂质运载蛋白-2，是脂质运载蛋白家族的成员之一，由单体，二聚体，异二聚体组成。正常情况在多种器官组织，如肝、肺、肾、胃、结肠、前列腺、子宫、唾液腺等，表达水平很低；病理情况下，在肝细胞、免疫细胞和肾小管上皮细胞高表达。
NGAL还能做什么？
急性心衰的诊断
预测慢性肾脏病（CDK）的进展评价心肾综合征(CRS)中的肾功能损伤程度，可作为I型CRS诊断的早期和敏感标记物可作为评估血液透析是否充分的指标之一其他血清NGAL对围产期新生儿的AKI有较高的灵敏度和特异性；狼疮性肾炎可见血清NGAL升高；角质层NGAL可作为痤疮症状变化的生物标志物；诊断诊断败血症、预测死亡率的一种潜在的标志物；在食管癌、卵巢癌、胰腺癌等恶性肿瘤中异常表达,并且其表达与肿瘤的浸润、转移、预后密切相关。《中国心力衰竭诊断和治疗指南》为中国心衰诊疗标准化、规范化奠定坚实基础，翻开我国心衰整体防控的“新篇章”。指南中有对急性心衰诊断与治疗策略。
急性心衰的病因
急性心衰是指急性发生的心衰或原有心衰症状和体征的急性加重，是一种危及生命的严重状态，表现为心衰收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿以及伴组织灌注不足的心源性休克。急性心衰可分为急性左心衰和急性右心衰，前者最为常见。
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表1急性心衰的病因和诱因
急性心衰的诊断和评估
图1急性心衰的初始评估流程
1.院前及早期治疗策略
?急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗（Timetotherapy）。?院前阶段的急性心衰患者：①尽早开展无创监测如：SaO?、BP、心电监测等；②若患者氧饱和度＜90%，氧疗法应纳入常规治疗；③给予呼吸困难患者无创通气；④根据血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗；⑤尽快转诊至有完备心内科和/或CCU/ICU医院；⑥早期行利钠肽检测。?急诊/CCU/ICU，需立即同时开展体检、诊断及治疗工作。
2.急性心衰的诊断
（1）病史与临床表现?既往基础心脏病史和（或）心力衰竭史。?夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽或粉红色泡沫痰。?两肺湿啰音伴或不伴哮鸣音S3或（和）S4奔马律。（2）心脏生物学标记物检查?利钠肽（NPs）：血浆BNP、NT-proBNP或中段心房利钠肽前体。?肌钙蛋白I/T（cTnI/T）：对AMI的诊断有明确意义，也用于肺血栓栓塞危险分层及提示进行性心肌损伤。（3）心电图（4）胸部X线肺静脉淤血、胸腔积液、间质性或肺泡性肺水肿心影增大，若条件允许也可尽早行肺部CT检查。（5）超声心动图应当早期（最好在入院24~48h内）检查，有条件者可行床旁急诊超声检查。（6）动脉血气分析不仅确定呼吸衰竭的诊断，对于评价酸碱平衡失调与病情严重程度的意义特别重要。（7）乳酸（Lac）高乳酸血症是急重症病人的早期预警指标。增高的血乳酸水平与急重症的严重程度和不良预后密切相关。（8）其他实验室检查?全血细胞计数、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、电解质、肝功能、血糖、甲状腺功能与促甲状腺激素（TSH）等；?怀疑肺血栓栓塞的病人应完善D二聚体（D-dimer）；?怀疑合并肺部感染的病人应完善降钙素原（PCT）检测；?新的有前景的标记物sST、copeptin（和肽素）等；?急性肾损伤早期标志物：半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CystatinC，简称胱抑素C）及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）。（9）急性左心衰竭的生物学标志物BNP/NT-proBNP有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（Ⅰ，A），排除心衰的切点为BNP＜ng/L或NT-proBNP＜ng/L。注意测定值与年龄、性别和体质量有关，老年、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低。诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层：?50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度＞ng/L；?50岁以上的血浆浓度＞ng/L；?75岁以上的血浆浓度＞ng/L；?肾功能不全（肾小球滤过率＜60ml/min）时应＞ng/L。
图2急性心衰的诊断流程
附文献：
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本文来源于中华重症医学电子杂志年2月第3卷第1期ChinJCritCareIntensiveCareMed,February,Vol.3,No.1
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