白癜风复发怎么治疗 http://pf.39.net/bdfyy/zjft/180423/6185592.html作者：张加立
摘要:犬脾脏血管肉瘤的外科治疗及术后化疗方案,犬患脾肿瘤，如血管肉瘤时，为缓解临床症状和出血，通常进行脾切除术。存在脾脏肿物的动物可能无临床症状，也可能出现休克、贫血或者败血症等症状。而德国牧羊犬和大丹犬出现脾脏肿瘤的风险较高。脾脏增大通过腹部触诊和X线平片通常即可检查到。超声有助于确认脾脏增大及检查其病因。
关键词::血管肉瘤，血管内皮，影像学检查，血液学检查
1.病例介绍
该犬腹围增大，无食欲，状态低迷，未见呕吐腹泻，经化验室检查，确诊为脾脏肿瘤。手术摘除脾脏，送检病理后，确诊为脾脏血管肉瘤。术后存活2个月，发生腹腔内广泛性转移，最终死亡。
1.1基本信息
德国牧羊犬；性别：公；年龄：9岁；体重：40kg。
1.2主诉
两天前发现该犬不进食，喜卧，不爱走动，全身无力，精神状态差。
1.3病史
发现后两天即入院检查，未见发热，无食欲，懒惰，状态差，未见呕吐腹泻。
2.临床检查
12.1体格检查
T38.6℃，口腔牙龈颜色苍白，crt＞2s；呼吸55次/min；心率次/min；bcs评分5分；瞳孔反射正常；触诊淋巴结未见明显肿胀，触诊腹部明显波动感，腹壁较紧张，腹围增大。
22.2实验室检查
血常规检查结果轻度贫血，白细胞升高；生化检查结果，转氨酶升高4倍以上；血涂片显示中性粒细胞核左移；血气结果代谢性碱中*；dr检查结果，腹腔积液，脾脏肿大；超声检查结果，腹腔积液，脾脏多处低回声暗区，其他暂时未见异常。
2.2.4影像学检查
超声检查：见腹腔内大量积液，脾脏多处低回声暗区，最大一处4cmx6cm，双肾未见异常，肝回声未见异常，胆囊壁回声增强，胆囊壁增厚。
Dr检查
脾脏肿大；腹腔积液；L1，L2,L3腰椎增生；未见明显胸肺转移。
2.2.5其他检查
血氨（NH3）14umol/L参考值范围0-98；血涂片检查显示中性粒细胞核左移；crp（C-反应蛋白）21.1mg/L参考范围0.0-1.0
3.诊断
术后送检病理，脾脏血管肉瘤，预后不良。
4.治疗
术前管理
如果怀疑脾脏肿瘤，要进行胸部、腹部X线检查及腹部超声检查来评估临床分期。血管肉瘤常转移到肝脏、肺脏及其他器官，并且可原发于心房。检查动物是否纯在贫血、血小板减少症、低血糖及凝血时间延长。如果动物的红细胞压积≤细胞压，建议在术前输浓缩红细胞。对于凝血时间延长的动物，在术前应先输注新鲜冷冻血浆。对于体况不稳定或严重贫血的动物，需要放置颈静脉导管进行输液并测量中心静脉压。低血压时可能需要输胶体液，如羟乙基淀粉。患有败血症的动物应使用广谱抗生素；有些临床医生在怀疑弥散性血管内凝血时，可能会用低剂量的肝素。
对于控制不住出血、脾扭转或脓肿的病例，脾切除术是急诊手术。从胸部中央至耻骨进行腹部剃毛。术中应使用吸引泵和烧烙器，并一直监测血压。增大的脾脏对后腔静脉的压迫、在脾脏牵拉过程中导致的门静脉萎陷、或严重失血，都会导致回心血量下降。
手术治疗
可以通过分别结扎并剪断脾的血管分支或者通过结扎脾动脉、脾静脉、胃短动静脉以及所有为需要切除的组织提供回流的胃网膜血管来进行脾切除术。这项技术操作很快，因为只需进行几次结扎而且不会导致胃壁坏死。
但这种方法无法用于患有大型、不对称性肿物或网膜黏连的动物，因为这些动物的脾动静脉通常难以显露。由于花费以及易于操作的特点，一般用丝线（2-0或3-0）结扎血管。在进行脾切除术时，脾的血管可进行三重结扎，或者进行双重结扎并用止血钳夹住末端。后者会减少手术时间，但需要较多止血钳。使用分离结扎器和止血夹会显著降低手术时间，但是器械成本会增加。
对于脾扭转的动物，用多重环绕和贯穿结扎的方法结扎血管蒂。在脾切除前，不要整复扭转的脾脏，因为这会导致*素和炎症介质从缺血组织中释放。犬脾扭转时可能存在胰腺左叶缺血，需要使用断头技术进行切除。在深胸犬，通常在脾切除后进行胃固定术来防止发生胃扩张扭转。
手术技术：脾切除术
（1）从剑状软骨至腹部尾侧作腹中线切口，用Balfour开张器拉开腹壁。如果存在血腹，先在腹白线上切一个小口，插入Poole吸引头，尽可能多地抽出液体后再扩大切口。
（2）结扎脾血管。
a.如果脾扭转：
I.用2-0单股可吸收线多处贯穿扭转的血管蒂。
II.为避免损伤血管，用带线缝合针的针尾穿过组织，使线穿过血管蒂。也可以将闭合的止血钳钝性穿过血管蒂。用止血钳夹住线尾并拉过组织，环绕血管蒂打结。
b.如果脾动静脉清晰可见：
I.再胰腺左叶头部、邻近左胃网膜动脉起始处，确认脾动静脉。
II.平行血管分离周围系膜，游离出脾动静脉。
III.分别三重结扎每根血管，在末端的两个结扎线之间
剪断。
IV.结扎并剪断胃短动静脉以及可能为切除组织提供回流的胃网膜血管吻合支。
c.如果无法显露脾动静脉：
I.从脾尾开始，在距进入脾实质前1~2cm处结扎每根脾门血管。单独结扎大血管，分束结扎小血管。
II.撕开中间的网膜以显露相邻的血管。
III.根据血管蒂大小，对每个血管使用一个或两个环绕
结扎。
（3）结扎并剪断相连的网膜，摘除脾。
（4）在关腹前检查肝脏是否存在转移性疾病。
术后注意事项
根据需要持续进行支持治疗。犬脾切除后常见间断性或持续性室性心律失常，因此，建议在术后36h内持续监测ECG。在术后立即检查红细胞比容以建立基础值，因为术中补液可能会导致明显的血液稀释。
脾切除后最常见的并发症有出血、心律失常或由潜在疾病所导致的问题。与人不同，犬猫脾切除后不会增加发生难以控制的败血症的风险。出血见于结扎错误或结扎不当，或发展为DIC时。如果怀疑显著出血，重新检查PCV和凝血时间。脾切除的术后心律失常通常为室性。出现心动过速、脉搏缺失或多源性室性早搏的动物需要进行治疗。利多卡因推注（2mg/kg，IV；最大量8mg/KG）及进行恒速输注（每分钟25~80ug/kg）可以抗心律失常并提供镇痛。
脾切除后的一个罕见并发症是出现血液传播性感染。脾脏具有很重要的吞噬红细胞作用，脾切除后，之前亚临床感染的埃里希体、巴贝斯虫或支原体（之前称血巴尔通体）可能会表现症状。
因脾扭转或脾血肿进行的脾切除术，预后非常好。对于患脾血管肉瘤的动物，预后谨慎。无明显转移迹象的犬，仅进行脾切除术后平均存活时间为2.5个月。化疗能延长平均存活时间至4~6个月。
5.转归
术后复诊，血常规检查红细胞系指标都均已上升到正常范围，除了嗜酸性粒细胞稍有升高外均正常；生化检查未见明显异常。术后存活两个月，主人未选择术后化疗方案，最终腹腔内多处转移后死亡。
6.讨论分析
血管肉瘤是一种来源于血管内皮细胞的高度恶性肿瘤，更常见于某些特定犬种，如德牧，金毛。犬最常见的原发位置为内脏器官，尤其以脾脏、右心耳和肝脏多发。其他原发位置还包括皮肤、心包膜、肺脏、肾脏、口腔、肌肉、骨、泌尿生殖道以及腹膜和腹膜后腔。
血管肉瘤表现出非常具有侵犯性的生物学特征，常出现迅速且广泛的转移。转移一般通过血液或通过肿瘤破裂后的腹腔植入。最常见的转移部位为肝脏、大网膜、肠系膜和肺部。
对于脾脏血管肉瘤的治疗，在早期为保留脾脏，可以采用化疗方法，但是要密切注意化疗的效果和转移情况。当肿瘤已经发生了破溃、出血或者坏死的情况，则必须进行脾脏的摘除。手术时，应该对腹腔进行彻底的探查。单纯手术治疗效果并不十分理想。据报道，犬脾脏血管肉瘤单纯手术治疗的存活时间只有20～60d，1年存活率小于10%。而术后联合化疗比单独手术效果好。不同的化疗方案术后的存活时间也各不相同，有化疗方案包括单独使用多柔比星、多柔比星和环磷酰胺（AC方案)、长春新碱/多柔比星/环磷酰胺(VAC方案)，平均存活～d。
从以下表中可以看出，5种治疗方案患犬的存活时间均相似，由于联合化疗时的*性较强，因此单用多柔比星为治疗的首选。使用多柔比星的同时，也可联合使用L-MTP-PE，但不幸的是，这一药物在市场上买不到。目前HSA的治疗已经走到“瓶颈”期，这一癌症非常令人沮丧。
而动物主人有放弃了术后化疗的选择，所以该动物在术后高质量的生存两个月后，发生腹腔内多个转移导致死亡。如选择化疗，可能该犬可能会生存久一点时间。
7.结论
对于恶性肿瘤而言，手术摘除是为了延长生命和改善短期生活质量的主要方法。在本病的临床检查与治疗的过程中，我们根据犬的身体状况制定了紧急手术方案，术后也证明此方案是当时最佳的治疗方案，可惜的是术后病理确诊为脾脏血管肉瘤，一种高转移性的恶性肿瘤，手术过程中，要严格遵循无菌概念，该犬在手术过程中，未进行输血治疗，一定要双重结扎脾脏血管，确保无结扎不良导致内出血，要严格冲洗腹腔，术后严格控制治疗腹膜炎。
术后进行积极的抗感染治疗，各项血液指标逐渐恢复正常，饮食二便以及状态均正常后，最终该犬顺利恢复出院，出院后应定期对动物胸腔和腹腔进行X光拍照和B超检查；定期对动物进行血相检查以防止贫血或弥散性血管内凝血的复发。
8.参考文献
[1]《小动物临床手册》页，脾肿瘤；美RheaV.Morgan主编；施振声主译；施振声张海泉主校
[2]《小动物肿瘤学》页，脾脏血管肉瘤（HSA）；著（英）SusanNorth，（澳）TaninBanks；主译陈艳云夏兆飞
[3]《小动物软组织手术》75页，美KarenaM.Tobias编著；袁占奎主译
[4]《图解小动物外科技术》页，HhomasDaVid主编；lngridKasper，MarkusKasper参编；任晓明主译
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