目的：最近一项关于三个随机对照试验的荟萃分析报告了食道切除术后吻合口漏的发生率和严重程度因吻合口网膜成形术而降低。不幸的是，这些试验排除了新辅助放化疗患者。我们的目的是确定吻合口大网膜成形术是否与新辅助放化疗后不同的食管切除术后吻合口并发症相关。
方法：在新辅助放化疗后接受微创食管切除术的患者的数据被提取(n=；-；网膜成形术=[60%])。在21个预处理变量上评估网膜成形术的倾向，使用增加的治疗权重的逆概率，并用来确定不良吻合口结局、主要发病率和30天/住院死亡率的调整比例。
结果：总体而言，吻合口漏的发生率为15%，渗漏相关死亡率为13%(n=5/37)。渗漏率(网膜成形术n=24[16%]与不做网膜成形术n=13[13%]；p=0.)和所有其他主要并发症的发生率(48%对48%；p=0.)相似。有12名患者发生了需要手术干预的渗漏(5%对5%；p=0.)。倾向性加权在所有21个预处理变量上都达到了很好的平衡(加权前，标准化差异在-0.23到0.35之间；加权后在-0.09到0.07之间)。在倾向加权数据中，网膜成形术与不同调整后的吻合口漏风险(%Risk13.2vs14.3；p=0.83)、主要发病率(%Risk27.9vs32.6；p=0.44)或死亡率(风险百分比6.7vs4.8；p=0.61)无关。
结论：在我们的样本量和统计方法的限制下，我们的研究没有发现证据表明新辅助放化疗后食道切除术中的吻合口网膜成形术可以降低吻合口漏的发生率或减少与渗漏相关的二次手术。
主要信息：我们的数据没有证据表明吻合口网膜成形术与新辅助化疗后食道切除术后并发症之间存在有关联。
观点陈述：许多外科医生基于排除放化疗患者的随机试验，提倡网膜成形术强化食管胃吻合口。使用倾向加权数据，我们的结果在新辅助化疗后的吻合口并发症方面没有显示出明显的益处。需要进一步的随机研究来评估大网膜成形术在食道切除术中的作用。
缩写词：MIE微创食管切除术；ARDS急性呼吸窘迫综合征；STS胸外科医生协会；VEGF血管内皮生长因子
引言
食管胃吻合口漏是食管癌术后常见的并发症。临床相关的食管胃吻合口裂开的发生率在整个手术中的5%-20%之间，在胸外科医师协会的普通胸科数据库中平均为11%。在需要手术干预来处理渗漏的患者中，STS数据集的死亡率为11.6%。由于危险因素包括糖尿病、心血管和肺部疾病以及管道缺血，吻合口漏与显著的发病率和死亡率相关。先前的研究表明，用网膜成形术加强食管胃吻合口，也被称为网膜瓣，可以显著降低术后吻合口漏的发生率和严重程度。到目前为止，已经发表了三项随机对照试验，比较了有无网膜成形术的食管胃吻合口漏，发现随机接受网膜成形术的患者的渗漏率有所改善。因为这三项试验都排除了放射治疗后的患者，所以，新辅助化疗后网膜成形术的作用还没有在随机对照试验中确定。本研究的目的是确定新辅助化疗和微创食管切除术(MIE)加和不加吻合口网膜成形术后吻合口并发症是否有差异。为了解决治疗组中可能影响吻合口漏的潜在基线差异，生成了倾向评分，并使用处理权重的逆概率法平衡预处理变量。我们假设在接受新辅助化疗的倾向较重的患者中，微创食管切除术(MIE)后的网膜成形术与降低吻合口并发症的可能性和改善术后结果有关。
方法
（一）患者群体
我们查询了年9月至年8月间食管癌新辅助放化疗后、采用微创方法行IvorLewis食管切除术的前瞻性维护的食管切除术数据库。提取了名患者的数据。我们排除了开放食管切除术和颈部吻合的食管切除术，以最大限度地减少与手术入路和吻合口位置有关的混淆。使用网膜成形术来加强胃食管吻合口是数据库中常规收集的变量；回顾了所有名患者的手术记录，以验证带蒂网膜瓣的使用。提取并回顾了21个预处理变量的数据。(图1)当数据丢失时，检查病历并获得丢失的数据；所有21个预处理变量均可用于所有患者。这项研究获得了机构审查委员会的批准。
（二）外科技术
微创IvorLewis食管切除术的方法已经在前面描述过了。简单地说，手术从腹部开始，腹腔镜下行胃和远端食管松动术，胃周和胃后淋巴结清扫，建立狭窄(3-5cm)的胃管，幽门成形术，并进行进食性空肠造口术。在网膜成形术中，仔细辨认胃网膜右血管和第一短胃动脉的位置后，切取2-3个血管蒂网膜皮瓣。影响大网膜皮瓣选择的因素包括：在计划的吻合口附近是否有足够的大网膜长度，大网膜的体积(有时在非常肥胖的患者中，大网膜太大，如果不牺牲血液供应，大网膜就不能变薄)，以及外科医生的偏好。带蒂皮瓣的血管是根据吻合口的预期位置选择的；在此位置近端几厘米的血管被识别并保留在大网膜与结肠的附着处，在这一点上大网膜与结肠分离。(视频)这样可以在皮瓣上保留足够的长度，以便在吻合口周围进行圆周缠绕。皮瓣的尖端固定在管状导管的末端，以便于将大网膜通过裂孔送入食管床，而对皮瓣的损伤最小。然后，患者旋转到左侧卧位，右侧电视胸腔镜手术采用食管松动术、广泛胸内淋巴结切除和胸腔内吻合术，使用25毫米或28毫米圆形吻合器进行端到端吻合术。检查吻合线以确保胃和食管两侧都有完整的吻合环后，小心地将网膜瓣穿过吻合口后方，覆盖整个吻合口周围，并用几条间断的缝合线缝合到位，注意避免蒂扭曲和缝合线对血管的损伤。在此基础上，对吻合口进行了检查，以确保胃和食管两侧都有完整的吻合环，大网膜瓣小心地穿过吻合口，覆盖整个吻合口周围，并用几条间断的缝线缝合到位，避免缝合时扭曲蒂和损伤血管。
（三）研究结局
吻合口渗漏定义为吻合口的口腔分泌物或造影剂渗出，并使用匹兹堡渗漏分级。(0级：无渗漏；1级：仅放射学渗漏，无需干预；2级：渗漏(小于10%的周长)，需要颈部和/或经皮引流；3级：吻合口破裂(10-50%周长)，吻合口周围脓肿，并伴有需要电视胸腔镜手术(VATS)或开胸手术的胸膜或纵隔收集；4级：胃尖坏死合并吻合口分离(50%周长)。短期死亡定义为住院死亡或手术后30天内死亡。短期发病医院内或手术后30天内(如果在30天前内出院)的并发症。当患者在手术后30天内再次入院时，随后住院的所有并发症也会被收集，即使再入院时间从最初手术起超过30天(例如，患者在第15天再次入院，并在第45天再次入院期间发生脑血管意外；脑部意外被认为是围手术期事件，因为它与导致再次入院的围手术期并发症有关)。主要发病率遵循胸科外科医师协会(STS)对术后发病率的定义。患者如果有以下一种或多种症状，则被归类为主要发病率：肺炎、脓胸、再插管、气管切开术、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和初始通气时间延长。如果患者有STS定义的主要并发症之一或以下任何一种，则被归类为有任何重大并发症：充血性心力衰竭、吻合口漏、需要手术治疗的吻合口漏、需要手术治疗的出血、肺栓塞、肾功能衰竭、胃管坏死、乳糜胸、心肌梗死、败血症、再手术、住院死亡率和/或30天死亡率。
（四）统计分析
正如Glynn和Quinn()所描述的那样，我们使用了增强的逆向倾向加权(AIPW)方法来估计平均治疗效果。除了估计以协变量为条件的治疗概率(即倾向得分)之外，AIPW还结合了结果的回归分析，条件是每个治疗水平内的协变量。该方法是具有“双重保险的”，因为如果PS模型或结果模型被正确地指定，则AIPW估计器对于平均处理效果是一致的。此外，AIPW方法通过稳定接近于0或1的倾向核来改进IPTW估计。用STATA实施的AIPW来评价平均治疗效果。
共有21个变量用于生成倾向得分。如果治疗组之间的加权标准化差异为≤0.10时，变量平衡令人满意。通过检查治疗组的分布图，确定倾向性评分的共同支持度是可接受的。令人感兴趣的术后结果是吻合口漏、30天和/或住院死亡率、主要发病率和主要并发症。
（五）样本量评估
使用加权的Mantel-Haenszel方法估计统计力和样本量，根据Chow，Shao和Wang()建议的倾向性得分进行二分结果。为了估计的目的，我们假设了五个倾向得分层次，其大小相等(即，五分位数)，每个层次的结果具有相同的基线比例(即，15%)。此外，我们假设，随着俯卧位评分水平的增加，每一层的对照比例从0.70线性下降到0.30。在这些假设下，如果基线风险为15%，名患者的样本量将提供超过80%的检验效能来检测吻合口漏(AL)的几率至少增加2.5%。这一优势比相当于AL相对风险增加约2倍(即15%对31%)。
结果
（一）基线特征
例(60%；/)患者在食道切除时进行了吻合口网膜成形修补术。两组间基线预处理特征有显著差异。(表1)以大于0.1的标准差表示，体重指数、高加索人种、初级外科医生、名手术患者、既往心胸手术史、例心肌梗死史、冠状动脉旁路手术史、糖尿病、潜在的肺部病、肿瘤组织学、食道肿块的预处理部位和治疗前淋巴结分期(N0、N2、N3)均存在显著的不平衡。在名患者中，只有名患者可以获得辐射剂量。总体队列的个辐射剂量的中位数为50.4gray(IQR45到50.4)，而两组之间的剂量没有差异(p=0.66)。
（二）倾向性得分平衡
考虑到这种差异可能会在分析大网膜成形术对术后结果的影响时引入混杂因素和偏见，因此为每个患者生成大网膜成形术倾向评分，并使用增加的治疗加权的逆概率对各组进行平衡。(图1)每个研究组的倾向得分的图形显示在所有倾向得分范围内(0.02到0.86)有很大的重叠。(图2)此外，21个变量的标准化加权估计介乎-0.09至0.07之间。绝对值0.10以上(或以下)没有标准化差异(表1；图3)。
（三）手术结果
吻合口漏(匹兹堡漏分级1-4级)37例(15%)。不同组间吻合口漏发生率无差异。(表2)当参照匹兹堡渗漏分级时，各组之间没有差异，3名患者需要拔除导管(4类)，另外9名患者需要其他胸腔内手术干预(3类)，包括剥离和引流脓胸(n=7/12需要手术的渗漏)。吻合口漏患者的死亡率为13%(n=5)，但大网膜成形术和未成形术的死亡率没有显著区别(OR0.3；95%CI0.04，2.1：n=3比n=2)。根据胸科医生协会的定义，主要发病率或任何其他不良事件的发生率在统计学上没有显着差异。(表3)有13人死亡(30天和/或住院)，接受大网膜成形术和未接受大网膜成形术的患者之间没有显著差异(n=8比5；p=0.)。不良结果的风险百分比是使用增加的治疗逆概率加权数据集估计的。在平衡了基线预处理变量的差异后，大网膜成形术患者与非大网膜成形术患者相比，临床显著渗漏、需要手术干预的吻合口渗漏和胃管坏死的风险百分比没有显著差异。表4中列出的主要发病率和任何主要并发症的风险百分比没有差别。(图4)
四、讨论
我们对MIE和网膜成形术后的新辅助治疗和MIE的新辅助治疗进行了倾向评分加权分析，比较了MIE和MIE后新辅助治疗的增加的逆向概率来确定各组之间的吻合口并发症是否有所不同。我们假设网膜成形术的增加会降低并发症发生率。我们发现MIE中的网膜成形术与接受新辅助化疗的患者的术后吻合口并发症没有显著差异。两组间发现临床上显著渗漏、需要手术处理的渗漏和胃管坏死的患者比例相似。重要的是，在用倾向加权平衡了治疗前基线特征的差异后，在新辅助化疗后进行微创IvorLewis食管切除术的患者中，食管胃吻合口大网膜强化的患者发生吻合口并发症和其他不良结果的校正风险没有显著差异。
食道切除术后吻合口漏最常见的继发原因是胃导管血流受损以及随后的组织缺血和胃尖坏死。因此，基于大网膜的血管和机械特性，有很强的理由认为带蒂大网膜在加强食管胃吻合口的作用。大网膜对新生血管的刺激被认为是由于大网膜产生高水平的血管内皮生长因子(VEGF)，从而诱导附近组织的血管生成。在低氧环境下，大网膜中VEGF的表达增加；从理论上讲，这增加了VEGF的产生，刺激了胃食管吻合口的新生血管生成和随后的愈合。大网膜的机械屏障也可以为吻合口提供一些保护，提供另一层结构加固来密封吻合口的周边，从而防止临床上明显的渗漏，尽管显微镜下胃食管吻合口裂开。尽管有这个强有力的理论基础，但我们没有发现在总体吻合口漏发生率和漏管理所需手术率方面有任何不同。值得注意的是，我们的发现与之前的随机试验结果不同。由Bha、Da和郑三个独立的随机对照试验报告吻合口漏的发生率有显著改善(分别从14%、6%和10%下降到3%、1%和3%)。总共有名患者被随机分为大网膜强化组和不强化组。然而，与我们的研究一致的是，没有一项研究发现其他术后不良事件的发生率或住院死亡率存在显著差异，尽管郑他的同事确实发现已经延长的住院时间存在显著差异(21vs23天；p=0.01)。这三项试验最近被纳入Cochrane系统综述数据库发表的最新荟萃分析中。Cochrane综述发现，大网膜成形术后吻合口并发症的发生率显著降低，总体相对风险降低75%(RR0.25；95%CI0.11至0.55)，但仅限于食道胃切除术后颈部吻合术的患者。McKeown三孔食管切除术(颈部吻合，RR0.33，95%CI为0.09~1.19)和IvorLewis(胸腔内吻合，RR为0.19，95%CI为0.03~1.03)术后吻合口漏的相对危险度无显著降低。与我们的研究相似，荟萃分析显示住院死亡率(RR1.28，95%CI0.49至3.39)或其他手术相关并发症没有显著差异。他们确实发现住院天数显著减少(平均天数-2.13天，95%可信区间-3.57至-0.69)。Cochrane综述得出结论，需要进一步的随机对照试验来更充分地确定大网膜成形术在每种不同的食道切除方法中的作用。
在我们的研究人群和那些需要检查的随机试验中，在患者和手术细节上有几个关键的区别。首先，我们所有的患者都接受了微创IvorLewis食管切除术。正如Cochrane荟萃分析中指出的那样，亚组分析没有发现大网膜瓣在这次手术中具有保护作用，因此，我们的发现与亚组分析一致，但不是三个随机试验的总体结果。此外，在我们的患者群体中，主要的组织学是腺癌，而在3个随机试验中，它是鳞状细胞癌。这会影响肿瘤的位置，据报道，在DAI和zheng等人试验中，70%的患者肿瘤位于食道上部和中部(在BHAT试验中没有报道)。相比之下，我们只有8%的患者有上、中胸段食道肿瘤。最后，也是最重要的一项是，所有三个随机试验都排除了接受新辅助化疗/化疗的患者。在过去的5年里，放射对吻合口漏风险的影响一直是人们日益
