白癜风治得好吗 http://www.wxlianghong.com/本文内容：导管功能不良、导管感染以及中心静脉狭窄/闭塞。本文来源：中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）
导管功能不良
--纤维蛋白鞘/血栓的形成和处理
指征：国外指南认为导管有效血流量小于ml/min或者当血泵流速达到ml/min时动脉压小于-mmHg(1mmHg=0.kpa)和/或静脉压大于mmHg，可判断出现导管功能不良。注解：鉴于国内患者体质量普遍低于国外患者，专家组认为中国人群中导管有效血流量小于ml/min，或者当血泵流速达到ml/min时动脉压小于-mmHg和/或静脉压大于mmHg，或者导管再循环大于10%，或者特别低体质量的患者或儿童患者流量低于体质量4倍、无法达到充分性透析，可判断出现为导管功能不良。纤维蛋白鞘和/或血栓形成是导管功能不良的最常见原因：良好的置管技术和理想的导管位置可以减少其发生率。采用适宜的封管技术亦有助于减少导管功能不良的发生率。导管功能不良的预防：国内多家报道定期采用尿激酶封管可以降低导管的血栓发生率，延长导管使用寿命，所用尿激酶的浓度差别较大(～IU/ml)，目前尚无统一认识。亦有文献报道，每周3次透析者，其中2次透析时采用普通肝素封管、1次采用t-PA2mg/ml封管，也可以取得良好的预防效果。经常发生导管血栓或流量不佳的高凝患者，可考虑服用血小板抑制剂或抗凝剂，长期服用患者必须定期(1～3个月)复查凝血指标。导管功能不良的溶栓治疗：导管功能不良时可以采用尿激酶溶栓或组织纤溶酶原激活物(tissuetypeplasminogenactivator,t-PA)溶栓治疗。溶栓治疗前应注意排除溶栓禁忌证。使用尿激酶溶栓时，建议采用至少～IU/ml的尿激酶，亦有文献推荐采用IU/ml的尿激酶溶栓。尿激酶溶栓时可在导管内保持25～30min，或者保留10min后每隔3～5min推注尿激酶溶液0.3ml，或者根据药品或器械厂家的说明书处理。部分血栓可能需要尿激酶持续滴注，可使用25万～50万IU的尿激酶持续缓慢滴注6～10h。尿激酶持续滴注时应注意监测凝血功能，当纤维蛋白原低于1.5g/L应停止滴注。反复出现的导管功能不良建议采用下列处理流程(图1)。使用t-PA溶栓时，可采用t-PA1～2mg/ml根据导管容积封管并保留至下次透析前。失功导管的更换：如果多次溶栓无效或导管易位，可以更换新的隧道式导管。可供选择的处理方法有：①通过导丝更换导管，换新导管时，必须重新建立隧道，导管尖端应当比原导管深入约1cm；②更换部位穿刺，留置新导管；③介入手术破坏纤维蛋白鞘后留置新导管。导管相关性感染的诊断与处理TCC感染可见于以下类型：①导管细菌定植；②导管出口感染；③导管隧道感染；④导管相关性菌血症或败血症，也即导管相关性血流感染(catheter-relatedbloodstreaminfection，CRBSI)；⑤导管相关迁移性感染，包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。导管相关性感染是导管拔除的首要原因。一旦发生导管相关性感染，不拔管的救助成功率只有25%～30%。临床怀疑为导管相关性血流感染可能时，应立即行导管腔内及外周血病原学检查，并开始通过静脉或导管途径经验性应用抗生素；同时必须使用抗生素溶液封管。不建议未经治疗即拔除感染的隧道式导管,以避免损失透析通路。导管相关性感染的预防：①应严格遵守无菌操作原则；②清除鼻腔葡萄球菌等隐匿部位的带菌状态；③避免TCC用于非血液净化用途，例如采血、输液等；④当没有使用导管适应证时，应及时拔除导管。导管出口感染：距离导管出口2cm以内的感染定义为导管出口感染。一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消*、使用抗生素软膏或口服抗生素治疗。导管隧道感染：导管皮下隧道内距离出口2cm以上的感染定义为导管隧道感染。通常是涤纶套以上的向心性感染。导管出口部位的规范护理有助于预防隧道感染。涤纶套以上近心端感染的导管，积极抗感染后72h仍不能控制者，必须拔管。隧道感染一般不在原位更换导管，除非确认静脉入口部位无感染，此时可以使用相同的静脉入口点,但必须建立新的隧道，同时使用有效抗生素治疗1～2w。隧道感染严重形成脓肿者，必须切开引流。导管相关血流感染(catheterrelatedbloodstreaminfection,CRBSI)：导管相关血流感染通常定义为由于导管腔内或血管内部分感染播散至血液内造成的菌血症或败血症，导管隧道感染严重时也可并发血流感染。CRBSI患者常在血液透析开始后数分钟至30分钟左右出现畏寒、寒战、发热等全身症状，发热可高达40℃以上。少数患者可以出现延迟发热，即血液透析结束后低热。患者的临床症状与感染的细菌数量和*力有关。发生CRBSI或高度怀疑CRBSI时，应立即抽取导管动、静脉腔内和外周血标本进行病原学检查。血常规检查有助于全身感染的判断，严重革兰氏阴性细菌感染可以导致白细胞明显减少甚至粒细胞缺乏，同时立即静脉使用抗生素治疗，初始经验性使用抗生素，后根据病原学结果调整抗感染方案。除全身使用抗生素外，必须同时采用抗生素封管。导管的封管技术：（1）必须严格按照导管标记的管腔容量推注封管溶液。（2）普通肝素封管：通常可采用10mg/ml的普通肝素钠溶液封管，高凝患者可以采用更高浓度的肝素钠溶液直至肝素钠原液。（3）低分子肝素封管：普通肝素有不良反应患者可以采用低分子肝素封管，一般推荐溶液浓度为～1U/ml。（4）枸橼酸钠溶液封管：活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏或有肝素诱导的血栓性血小板减少症患者，可以采用4%～46.7%的枸橼酸钠封管。血小板减少患者优先选择枸橼酸钠封管。（5）抗生素封管液的应用：根据感染的病原学资料选择敏感抗生素封管。抗生素必须加用抗凝剂封管，血液透析患者可以每次透析后使用抗生素封管液，为了保持有效抗菌素浓度，建议抗生素溶液保留不超过48h。选择抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，头孢类抗生素最适合与肝素混合封管，一般头孢类抗生素的封管液浓度10～20mg/ml，氨基甙类与肝素溶液混合比例不恰当易出现浑浊，但低浓度的庆大霉素(4mg/ml)以及万古霉素(10mg/ml)可以和高浓度肝素(U/ml)混合而不出现浑浊沉淀，可用于封管。万古霉素(10～20mg/ml)和庆大霉素最好选用枸橼酸抗凝剂混合封管。导管相关性血流感染，抗生素封管必须3w以上，有文献报道延长1～2w的抗生素封管可巩固疗效。不推荐预防性抗生素封管。（6）其他封管药物：如10%氯化钠、70%酒精、N-乙酰半胱氨酸，考虑到疗效和对导管性状的影响，目前使用尚缺乏循证医学证据。中心静脉导管的护理（1）医护人员戴口罩和手套操作导管(同时要求患者尽可能戴口罩)。（2）每次使用导管后更换敷料。（3）导管接头的护理：导管接头上机时严格消*，尽量减少开放状态的导管长时暴露于空气中，导管动静脉接头部位采用碘伏/安尔碘或其他消*剂消*(参考说明书和护理相关指南)。（4）导管出口的护理：TCC皮肤出口部位清洁处理无感染的导管皮肤出口用生理盐水清洁，有分泌物的导管出口可以采用消*液或抗菌素软膏；硅胶材料的导管可以使用含酒精的消*剂，聚氨酯材料的导管禁止使用含酒精类消*剂，以防止导管破损(参考说明书)。（5）手术后1个月内的TCC皮肤出口建议采用透气敷料覆盖保护。（6）血液透析CVC上机护理程序：①完善手卫生并戴清洁手套；②卸下导管肝素帽(连接血路管前总是夹闭导管夹)；③用消*棉球或纱布消*导管接头、螺纹，要确保清除血迹；④再次消*接头和螺纹，待导管接头消*剂干燥(尽可能缩短导管开口的空置时间)；⑤接上10ml注射器,放开导管夹，抽出封管肝素和血液3～5ml，快速生理盐水冲洗；⑥快速连接血路管。（7）血液透析CVC下机护理程序：①完善手卫生并戴清洁手套；②血液透析机关泵，夹闭导管(卸下路管时必须保持导管夹关闭)；③接上有生理盐水的10ml注射器，快速冲洗导管腔；④注入封管液，关闭导管夹；⑤用消*棉球或纱布消*导管接头、接上肝素帽。（8）每次治疗后更换新的无菌肝素帽。（9）患者进行淋浴时应当使用覆盖导管接头的特殊贴膜和塑料袋保护导管，避免坐浴。
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