发现白癜风怎么办 http://m.39.net/pf/a_4633656.html摘要：
对预期有高度早产风险的孕妇给予皮质激素治疗是改善新生儿预后最重要的产前治疗方法之一。建议在妊娠/7~/7周之间，对于7天之内有可能早产，包括胎膜破裂和多胎妊娠的孕妇，给予单次疗程的皮质激素。
如果妊娠/7周之后，根据每个家庭对于新生儿复苏的决定，无论胎膜破裂状态如何、单胎或多胎，在7天之内有早产风险的孕妇也可以考虑使用。对于围生机期(periviableperiod)孕妇，7天内有早产风险，皮质激素的使用与家庭对于新生儿复苏的决定有关。
在妊娠/7~/7周之间，对7天内有早产风险并且以前没有接受过产前皮质激素治疗的孕妇可考虑使用产前皮质激素。
妊娠小于/7周，在7天之内有早产风险且在14天前已使用产前皮质激素单疗程的孕妇，可以考虑重复一次产前皮质激素疗程。如果有临床症状，可以早至7天提供重复激素治疗。目前不推荐定期重复疗程或连续疗程(超过2次)。对于未足月胎膜早破(PROM)的患者是否再次使用皮质激素或拯救治疗仍存在争议，并且没有足够的证据来给出支持或反对的建议。
应大力支持对于宫内皮质激素治疗的远期临床结局检测研究。鼓励采取质量改进策略使产前皮质激素的使用更加适当和及时。
问：产前皮质激素治疗对新生儿有什么益处？
答：对有早产风险的孕妇进行产前皮质激素治疗与降低新生儿的发病率和死亡率密切相关。与母亲未接受产前皮质激素治疗的新生儿相比，母亲接受产前皮质激素激素治疗的新生儿，其呼吸窘迫综合征的严重性、发病率或两者同时都有明显降低(相对危险度[RR]为0.66；95％置信区间[CI]为0.59~0.73)，颅内出血减少(RR为0.54；95%CI，0.43~0.69)，坏死性小肠结肠炎减少(RR为0.46；95％CI为0.29~0.74)和死亡率降低(RR为0.69；95％CI为0.58~0.81)。
问：产前皮质激素常规治疗的适应证？
答：对于妊娠/7~/7周的孕妇或者妊娠早至/7周开始，7天内有早产风险的孕妇，建议使用单次疗程的皮质激素。一项Cochrane荟萃分析强调了这种治疗的有益效果，无论胎膜的状态如何，得出结论:对于所有早产，单次疗程的产前皮质激素应被作为常规治疗。
问：产前皮质激素适合孕周在围生机期孕妇吗？
答：围生机期生存率不确定，实验室数据和临床观察研究相一致，围生机期使用皮质激素的具体数据如下：NICHD新生儿的网络观察队列研究的数据显示，产前使用皮质激素且在妊娠/7~妊娠/7周出生的婴儿在出生后18~22个月时发生死亡和神经发育障碍者减少(83.4％vs.90.5％)，妊娠/7~/7周(68.4％vs.80.3％)和妊娠/7~/7周(52.7％vs.67.9％)，在妊娠的/7~/7周之间，这些结果没有显著差异(90.2％vs.93.1％)。在这项研究中，在妊娠/7~/7周出生的婴儿中，出生前使用皮质激素还可以降低死亡、脑室内出血、脑室白细胞软化和坏死性小肠结肠炎的发生率。建议妊娠/7~/7周之间的孕妇，即使妊娠早至/7周开始，且7天内有早产风险的孕妇，推荐使用一个疗程的皮质激素。在围生机期生存率不确定，7天内有早产风险的孕妇是否使用皮质激素与家庭对于新生儿复苏的决定有关。
问：处于晚期早产孕周的孕妇即刻临产的情况下可以应用产前皮质激素吗？
答：对在妊娠/7~/7周中有晚期早产风险的孕妇，如果之前未接受过产前皮质激素治疗，最近的数据表明倍他米松可能有益。母胎医学单位(MFMU)网络晚期早产皮质激素试验是一项双盲、安慰剂对照的随机临床试验，旨在评估晚期早产高风险的孕妇产前倍他米松使用情况。
如果孕妇在晚期早产孕周中出现早产临产、早产胎膜早破或者计划分娩或由妇产科医生或其他医护人员提出临床指征，都属于早产的高危人群。该研究未包括宫缩抑制，也没有因产科或医学适应证而延迟分娩。研究发现，倍他米松可显著降低呼吸支持这个主要临床结局。严重呼吸并发症的下降幅度更大，从安慰剂组的12.1%降至倍他米松组的8.1%(RR,0.67;95％CI,0.53~0.84;P.)。新生儿的短暂呼吸急促、支气管肺发育不良、综合呼吸窘迫综合征(RDS)或者新生儿的短暂性呼吸急促和RDS以及出生后需要使用表面活性剂的比率等等均显著降低。受到倍他米松暴露的婴儿需要立即进行生后复苏者也减少。
问：产前皮质激素对于晚期早产儿有不良影响吗？
答：已经证实，在晚期早产中使用倍他米松的孕妇，其新生儿败血症、绒毛膜羊膜炎或子宫内膜炎的发生率没有增加。暴露于倍他米松的婴儿更容易出现低血糖，分别为24.0%和14.9%(RR,1.61;95％CI,1.38~1.88)然而，没有与低血糖相关的不良事件报道，这与住院时间的延长没有关系。试验中发现的低血糖率与在一般晚期早产儿报道的低血糖率相似。
尽管在该试验中未进行研究，但也描述了长期的和持续性新生儿低血糖的远期不良后果。为了降低这种风险并在晚期早产中获得倍他米松治疗促进胎儿成熟的益处，在采用这种治疗时应遵循美国儿科学会的指南。美国儿科学会建议对早产儿进行新生儿血糖监测，因为早产是低血糖的已知危险因素。推荐在妊娠/7~/7周之间，对7天之内有早产风险，并且以前没有接受过产前皮质激素治疗的孕妇，使用单次疗程的倍他米松。
问：哪些处于早产的孕妇不适合产前皮质激素治疗？
答：对于晚期早产皮质激素的使用，有一些重要的因素需要注意，这些因素来自于本试验使用的方法。临床上诊断为绒毛膜羊膜炎(宫内感染)的孕妇，不建议进行晚期早产的产前皮质激素治疗。此外，在晚期早产中不应通过抑制宫缩来延迟分娩，也不应推迟计划的晚期早产分娩(如重度子痫前期)而给予产前皮质激素治疗。
一些孕妇人群，诸如多胎妊娠、妊娠合并糖尿病、先前接受过激素治疗和足月剖宫产的孕妇没有被包括在晚期早产产前皮质激素研究试验中。因此晚期早产中使用皮质激素是否对这些人群有益尚不清楚。
问：产前皮质激素对足月儿的远期结局是否有影响？
答：足月(大于/7孕周)产前皮质激素试验的后续研究显示，在随机分配的皮质激素治疗中，教师(4段位方法)对孩子主观评价存在差异，更多孩子的表现评估低于25％(17.7％vs.8.5％,P=0.03)，但同时，在评估了5个神经认知维度后，客观神经认知结局无差异。这个单一研究不足以使我们因过度谨慎而反对皮质激素的使用。尤其是对足月儿的使用，对远期结局的持续监测研究应得到支持。
问：产前皮质激素对于新生儿远期神经临床结局有何影响？
答：现在唯一的关于晚期早产产前皮质激素与安慰剂的远期神经认知结局的认知，来自最初的皮质激素研究。该研究将有早产风险的患者从/7~/7周随机排列，从妊娠30.9~34.6周开始接受皮质激素治疗，分娩时间中位数为妊娠35周(妊娠33.4~38.0周)，进行30年神经发育随访。足月分娩占队列的34%(n=66)。韦氏(Weschler)量表、工作记忆和注意力以及其他神经认知评估所衡量的认知功能在两组之间没有差异。虽然MFMU晚期早产产前皮质激素研究尚未获得远期结局的数据，但是该研究对现有的有限的文献数据是一个大大的补充。关于皮质激素风险的最后一个额外考量是，在产妇重症监护的情况下，即使在败血症的情况下，产前皮质激素的使用也不应该是一个禁忌证。
问：倍他米松可以替代地塞米松吗？
答：研究最广泛的皮质激素是倍他米松和地塞米松，通常被优先考虑用于产前治疗以促进胎儿器官的成熟。两者都以活性形式通过胎盘并具有类似的生物学活性。两者均缺乏盐皮质激素的活性，短期使用免疫抑制活性相对较弱。尽管倍他米松与地塞米松相比，区别仅在于一个甲基，但倍他米松的清除率较低，药物分布量更大，因此半衰期更长。
EuniceKennedyShriver国家儿童与人类发展研究所(NICHD)年共识小组审查了所有与倍他米松和地塞米松安全性和有效性有关的报告。没有发现显著的科学证据来支持使用倍他米松代替地塞米松。Cochrane对此问题进行综述中纳入的10项试验里，在围生机期死亡或药物生物物理活力改变方面，两者无差异，但是脑室内出血的发生率在地塞米松治疗组有降低。
另外，一项观察性研究报道，倍他米松暴露后出生18~22个月神经系统不良结局的发生率较低。这些不一致且有限的数据不足以推荐一种皮质激素激素替代另一种皮质激素。
问：倍他米松和地塞米松的具体剂量和频率？
答：治疗应包括每隔24h肌内注射2次12mg倍他米松或每12h肌内注射4次6mg地塞米松。由于皮质激素治疗不足24h仍能显著降低新生儿发病率和死亡率，因此，根据临床情况，即使没有可能再给予第2剂量，也应给予第1剂量的产前皮质激素治疗。
问：无指征可以重复产前皮质激素疗程吗？
答：皮质激素的使用效果在初始剂量后2~7天最大。如果在短于上述剂量间隔之间(编者按：指7~14天之内)重复产前皮质激素疗程，即使分娩期即将来临，也没有额外的益处(通常被称为“加速剂量”)。因此，除非临床上确实担心可能出现早产，否则不应无故重复给予皮质激素治疗。
问：为什么反对多系列产前皮质激素重复疗程？
答：由于考虑到母婴危害以及风险和收益之间的平衡，因此不建议进行多个疗程的治疗。在一项单次疗程与连续疗程的产前皮质激素治疗的随机对照试验中，发现出生体重减轻和小于胎龄婴儿数量增加，尤其是在4个疗程的皮质激素治疗后。尽管不一致，但6项研究中发现重复疗程可降低出生体重和头围，其它3项研究中则没有发现。NICHD年专家共识小组的结论是，由于研究设计和“方法上的不一致性”，有关重复使用产前皮质激素可能带来益处和风险的研究是有限的。
NICHD年专家共识小组指出，尽管有人建议重复治疗可能会有益(特别是减少呼吸窘迫和减轻其严重程度)，但也有动物和人类数据表明对胎儿的脑髓鞘形成、肺发育和下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能有害。在2项研究中，对接受重复疗程产前皮质激素治疗的2岁儿童进行的随访显示，在生理或神经认知方面无明显差异，年龄更小的儿童在第3项研究中也发现了相同的结果。尽管没有统计学意义，但一项研究
