急性肾衰竭的病因发病机制及临床特征 [复制链接]

急性肾衰竭（ARF）又称急性肾衰，是指由于各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数日）急剧下降，出现少尿、氮质潴留及水电解质代谢紊乱的临床综合征，包括肾前性、肾后性、肾实质性急性肾衰。临床以急性肾小管坏死（ATN）多见。

—、病因

1.肾前性各种肾前性因素（外伤、手术、脱水、败血症、休克、心力衰竭、肾血管异常等）引起有效循环血容量减少，肾血流量减少，肾小球滤过率降低。

2.肾实质性由各种肾实质疾患所致，或因肾前性病因未能及时去除而发展所致。肾缺血、肾中毒（药物、造影剂、重金属、有机溶剂、蛇毒、毒蕈等）、异型输血、轻链肾病及高钙血症等均可引起肾小管损伤。有些肾小球疾病、严重感染、药物过敏可发生急性肾衰。

3.肾后性各种原因（结石、肿瘤、血块、坏死的肾组织或前列腺肥大等）引起的急性尿路梗阻，肾实质受压使肾脏功能急剧下降。

二、发病机制

1.肾血流动力学异常肾缺血和肾毒素的作用使血管活性物质释放，引起肾血流动力学变化，使肾血灌注量减少、肾小球滤过率下降而导致急性肾衰。

2.肾小管上皮细胞代谢障碍其主要原因为受体依赖性钙通道开放，钙离子向细胞内流，导致细胞内钙离子大量蓄积。肾小管上皮细胞的损伤及代谢障碍由轻变重，最终导致细胞骨架结构破坏和死亡。

3.肾小管上皮脱落，形成管型肾缺血或肾中毒引起小管损伤，使肾小管上皮细胞变性、坏死，肾小管基底膜断裂，因而肾小管内液反漏入间质造成肾间质水肿。变性、坏死的上皮细胞脱落入管腔内，与近端肾小管刷状缘脱落的纤毛形成囊泡状物，并与管腔液中的蛋白质共同形成管型，阻塞肾小管，使肾小球的有效滤过压降低而致少尿。

4.其他肾缺血后如肾血流再通时，有缺血再灌注性肾损伤。肾脏受损后表皮生长因子产生减少，上皮细胞的再生与修复能力下降。

由于ARF病因及病变的严重程度不同，病理改变有较大差异，可表现为肾肿大、苍白、重量增加。典型的缺血性ATN光镜下可见肾小管上皮细胞变性、脱落，小管内充满坏死细胞碎片、管型和渗出物，由肾毒性物质引起者，病变主要在近曲小管，上皮细胞坏死多累及细胞本身，其基膜完整；由肾缺血引起者，肾小管各段受累，且有小管基膜断裂、溃破，管腔内容物溢流入肾间质，引起肾间质炎症、水肿。

ARF患者的临床表现及肾功能减退程度与其肾脏低灌注的程度和持续时间有关，可表现为肾脏低灌注早期异常、肾前性氮质血症、典型ATN,甚至肾皮质坏死，其临床预后存在很大差异一

1.尿量减少典型患者可出现少尿（24小时尿量＜mL）,甚至无尿（＜mL）。一般1~2周°

2.各系统受损症状缺乏特异性表现。消化系统可有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等；呼吸系统可有呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等；心血管系统可有血压升高、心律失常、心力衰竭、心包积液等；神经系统表现为定向障碍、淡漠，严重者出现嗜睡、抽搐、昏迷；血液系统可有轻度贫血、皮肤黏膜出血，严重者可发生弥漫性血管内凝血。