为进一步提高公众对血栓性疾病的认知，促进血栓性疾病的规范化诊治，推动全国规范、同质化的静脉血栓栓塞症（VTE）项目开展，全面提升全国院内VTE防治水平，构建完善的院内VTE防治体系，为维护人民健康提供有力保障，“中国VTE防治大会”于10月13日在北京召开。会后，康迅网邀医院李承红教授，围绕“急性肺栓塞的血管介入治疗”进行了采访。现整理如下，以餮读者。
问题一：对于急性肺栓塞患者，在采取临床治疗措施时，该如何快速分诊救治？
李承红教授：临床医生遇到急性肺栓塞患者时，进行快速准确诊断是极为重要的。目前肺栓塞的诊断思路包括疑诊、确诊、危险分层、求因的“四步走”诊断策略。首先根据患者临床信息进行合理疑诊及肺血栓栓塞症临床可能性评估，如行D-二聚体、下肢血管超声及心脏超声等，然后根据患者的具体情况选择确诊检查，确诊后进行疾病的危险分层和预后的评估，危险因素的探寻应贯穿在整个疾病的诊治过程中。
肺栓塞的治疗策略主要包括一般治疗、抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、手术及其他综合治疗。治疗手段的选择，一般根据患者危险分层进行综合治疗。
（1）对于血流动力学不稳定的高危患者，包括心脏骤停、梗阻性休克[收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.kPa）或保证充分充盈状态下仍需使用升压药才能将收缩压维持在≥90mmHg，同时合并终末器官低灌注]或持续性低血压（收缩压＜90mmHg或降幅≥40mmHg，持续时间15min，并除外新发心律失常、低血容量或败血症等原因），应根据多学科肺栓塞救治团队讨论结果立即将患者收治到相关监护病房，并给予紧急溶栓处理、导管介入取栓或外科取栓，以尽快改善心脏功能、增加心排血量。如生命体征无法维持，则需进行机械通气，甚至体外膜肺氧合等生命支持治疗。
（2）对于血流动力学稳定的患者，应基于肺栓塞严重指数或简化的肺栓塞严重指数、超声心动图或CT肺血管造影、肌钙蛋白和/或B型利钠肽水平进行危险分层。中高危患者应立即启动肺栓塞反应团队并根据其临床表现收治到普通病房、过渡监护病房或监护病房观察，给予抗凝治疗，病情恶化时应考虑挽救性再灌注治疗。
（3）中低危患者建议收住院观察，低危患者可选择门/急诊观察或居家治疗。胃肠外抗凝建议选择低分子量肝素或磺达肝癸钠（优于普通肝素）；口服抗凝建议选择非维生素K拮抗剂口服抗凝药（如利伐沙班、艾多沙班、达比加群酯），抗磷脂抗体综合征导致的肺栓塞建议优先选择维生素K拮抗剂。
在处理急性肺栓塞时，必须进行下肢、心脏等肺动脉以外深静脉的超声评估，以判断是否存在不稳定血栓。如果不稳定血栓脱落，可能会导致病情突然恶化。此外，根据不同的病因，应选择相应的抗凝药物，抗凝时间也可能有所不同。在病情稳定后，应积极寻找病因，并针对病因进行治疗。
问题二：我们了解到您在急性肺栓塞血管介入治疗方面有着丰富的临床经验，您认为介入治疗具有哪些优势呢？在操作过程中有哪些方面需要临床医生特别注意呢？
李承红教授：当前，不论全球还是我国的指南，对于高危患者的主要治疗方法包括全身静脉溶栓、经皮导管介入治疗以及外科手术治疗。对于出血风险高且有溶栓或手术禁忌证的患者，介入治疗是最佳治疗方案，具有创伤小、恢复快、治疗效果好、安全性高等特点。在急性高危或中高危肺栓塞的快速救治中，介入治疗优势体现在：可以在最短时间内清除肺动脉中的血栓，迅速降低肺动脉压力，增加体循环灌注，改善右室张力，有利于右心功能的恢复；当合并有下肢深静脉不稳定血栓时，也可以置入下腔静脉滤器拦截血栓而达到治疗目的，相比单纯药物治疗更加迅速有效，且对全身各组织器官影响较小。
目前，我国在介入治疗肺栓塞技术方面存在认识不统一的现象。为了提升技术能力，需要进行规范的培训。今年，在王辰院士的大力推动下，我们新增了呼吸与危重症医学科“呼吸血管介入”单修基地，医院选派具备基础的优秀年轻人前来学习。通过学习，他们将更深入地了解血管介入治疗呼吸系统疾病的相关知识，为提升我国在肺栓塞治疗领域的技术水平做出贡献。
李承红教授强调，临床医生在进行介入治疗的过程中应注意以下几个问题：
（1）手术中操作要规范，动作要轻柔，避免对患者造成不必要的损伤；
（2）严密观察患者生命体征及询问患者自身感受，尤其是通过心脏时和取栓过程中；
（3）选择合适的介入装置和耗材，提高手术成功率；
（4）临床医生在术中应根据血栓的具体情况，选择碎栓、吸栓、局部溶栓或联合多种术式进行清除血栓；
（5）局部溶栓时，导丝和导管一定要穿过整个血栓，提高溶栓效果；
（6）注意手术时长、术中失血量及无菌操作；
（7）术中随时观察患者能否耐受。
问题三：对于急性肺栓塞血管介入治疗的未来发展，您有哪些期待和展望呢？
李承红教授：对于急性肺栓塞血管介入治疗的未来发展，我有以下几点期待和展望：
（1）新的设备和材料。理想的肺栓塞治疗设备应该具有这些特性：可由一个操作人员单独使用、出血和围手术期风险最小、有效的解决血管堵塞的问题以及最小的失血量。目前肺血管介入应用的耗材有部分来源于心血管介入，与肺动脉存在不匹配的问题。随着科技的不断发展，血管介入治疗的设备和材料也在不断改进。未来，我们希望看到更加先进的设备和材料，如更精细的导管、更先进的抽吸装置等。这些设备和材料可以帮助医生更准确地诊断和治疗急性肺栓塞，提高治疗效果。
（2）更广泛的应用。目前呼吸领域的医生完全掌握血管介入治疗技术的比例很小，不到10%。随着人们对血栓相关性疾病的认识不断提高，以及血管介入治疗技术的不断发展，这种治疗方法可能会被更广泛地应用，医院可以加强培训，让越来越多的呼吸领域医生可以熟练掌握这项技术，以造福急性肺栓塞患者。
（3）个性化治疗。每个人的病情都是不同的，因此对于急性肺栓塞的治疗也需要根据患者的具体情况制定个性化方案。未来，希望看到更加个性化的治疗方案，根据患者的病情、身体状况、年龄等因素来选择最合适的治疗方法。
总之，急性肺栓塞血管介入治疗的未来发展将会更加个性化、精准化和全面化。随着技术的不断进步和人们对疾病的认识不断提高，我们相信血管介入治疗将会在急性肺栓塞的治疗中发挥更大的作用。
编辑丨卢璐
审核丨王申冲
