翻译：美国鲁沃夫（中国）培训中心翻译组
导语：
临床使用过程中胃肠道内镜被患者的原生菌群严重污染。这些内镜经过再处理以防止将来使用时感染性传播。内镜检查相关的感染和暴发已有报道，最近的重点是多药耐药微生物的传播。本文旨在提供内镜相关感染的最新进展，以及导致其发生的因素。
作者：
CharlesEugenioMcCafferty
澳大利亚悉尼坎贝尔街1号英厄姆应用医学研究所
关键词：
消化内镜，感染，暴发，审查
简介
临床使用过程中胃肠道内镜被患者的原生菌群严重污染。这些内镜经过再处理以防止将来使用时感染性传播。内镜检查相关的感染和暴发已有报道，最近的重点是多药耐药微生物的传播。本文旨在提供内镜相关感染的最新进展，以及导致其发生的因素。
方法
在PubMed、ScienceDirect和CINAHL上搜索年至年发表的描述胃肠内镜相关感染和暴发的文章。此外，还研究了导致其发生的因素以及每次暴发的结果。
结果
本研究共发现18篇文章，其中16篇描述十二指肠镜相关感染，其余2篇分别描述结肠镜和胃镜相关感染。美国、法国、中国、德国、荷兰和英国报告了感染。报告的致病菌有肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌和肠炎沙门氏菌。
结论
许多因素都会导致胃肠道内镜相关感染，包括再处理过程中的失误、生物膜的形成、内镜设计问题和内镜损坏。改进内镜再处理、污染筛查和评估内镜损伤的方法对于预防未来的感染和暴发可能至关重要。
背景
临床使用过程中胃肠道内镜被患者的原生菌群严重污染[1]，必须清除这些传染源，以防止在随后的使用过程中发生交叉感染[2-4]。内镜通常只会经过一般的再处理而非灭菌[4]。澳大利亚胃肠病学护士学院和澳大利亚胃肠病学会（GENCA/GESA）提供的指医院对内镜进行再处理[5]。再处理通常包括8个步骤：预清洗、泄漏测试、手工清洗、清洗后漂洗、目测检查、高水平消*、高水平消*后漂洗和干燥[5]。
内镜不能经过高压灭菌，因为它们是由热敏材料制成的[6]。但可以通过低温替代方法来灭菌，包括环氧乙烷（EtO）气体灭菌，已被用于处理阳性培养的内镜和内镜相关的暴发[7,8]。EtO气体灭菌比标准的再处理成本更高，需要更多的时间，对相关人员的健康也会构成风险，并被认为会缩短内镜的使用寿命[7,9,10]。
内镜再处理的失败率较为多变，一项研究报告胃镜和结肠镜再处理失败率分别为1.8%和1.9%[3]。造成持续污染的原因有很多，包括再处理失败、后天和固有的内镜缺陷、使用不适当或有缺陷的清洗用品以及生物膜形成[11]。持续的内镜污染可加剧内镜相关感染和暴发[12]。
原本估计内镜手术具有万分之一的感染传播风险[13]。但由于许多原因，这一数字现在看来被严重低估，包括缺乏对内镜检查后感染的详细监测、报告不足，以及对确认的传播缺乏认识[14]。这些传播事件的重要性随着多重耐药微生物的出现以及它们参与内镜检查相关的暴发而增加[15,16]。
为防止内镜相关感染，建议内镜检查科室进行监测培养[5,17]。在澳大利亚，十二指肠镜、支气管镜、线性EUS（内镜超声）内镜和自动内镜/软式内镜清洗消*机（AER/AFER）每月进行一次测试，所有其他内镜，包括胃镜和结肠镜，每季度进行一次测试[17]。监测培养具有追溯性，其作用是限制而不是防止患者接触。因此，尽管进行了再处理和监测培养，内镜相关感染仍可能发生。本文旨在提供已发表的胃肠内镜相关感染和暴发的最新资料，并探讨导致其发生的因素。
方法
主要研究者创建了搜索策略，对每个作者都进行了回顾。在PubMed、ScienceDirect和CINAHL搜索了过去10年中以英语发表的全文文章，并在PubMed搜索引擎中添加了一个额外的过滤词汇“人类”。
使用以下关键字进行搜索：“内镜”、“胃镜”、“结肠镜”、“内镜检查”、“内镜逆行胰胆管造影术”、“胃肠内镜”、“清洁”、“再处理”、“无菌”、“高水平消*”、“感染”、“污染”、“暴发”和“向量”。在所有三个数据库中，总共发现了篇文章。文章标题在两位评审员独立筛选所选文章摘要之前进行筛选。选择讨论与胃肠道内镜有关的暴发或传播事件的文章。然后下载全文（）并进行审查。
如果文章没有描述与内镜检查相关的感染或暴发或描述涉及非胃肠道内镜检查的感染传播事件，则排除该文章。如果描述内镜相关感染或暴发的病例，用英文在过去10年内发表，则纳入该文章。搜索策略和研究选择过程总结在图1中。
图1.检索策略和研究选择流程图。
这是一个流程图，说明检索了哪些数据库以及从每个数据库中找到的文章数。此流程图还记录了筛选过程和将文章从审核中排除的原因，以及在每个筛选步骤中删除的文章数量。
结果
在所审查的18篇文章中，16篇描述了与十二指肠镜使用相关的暴发，两篇分别描述了与胃镜和结肠镜使用相关的暴发。报道的致病微生物是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌和肠炎沙门氏菌。
再处理相关的暴发
九篇文章描述了内镜再处理的问题[18-26]。其中五篇报告了干燥问题。七篇报告了对清洗指南的遵守不到位，一篇文章描述了在引入国家标准之前的再处理[23]。
Naas等人[20]和Carbonne等人[18]医院与污染的十二指肠镜相关的产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的暴发[15]。17名患者暴露于十二指肠镜，10名患者接受筛查，6名患者被发现被肺炎克雷伯菌定植。通过对再处理方法的回顾，发现了干燥问题。在此之后，优先考虑干燥问题，且十二指肠镜微生物的监测频率每月增加一次。
Aumeran等人[22]也报道了与产肺炎克雷伯菌的超广谱β-内酰胺酶（ESBL）相关的十二指肠镜感染暴发。同样，对再处理方法的回顾表明内镜在储存前未完全干燥，并在用清洗剂溶液冲洗前进行了刷洗。在使用含有吐温的溶液之前，内镜保持培养阴性结果。对十二指肠镜进行检查，并强制进行再处理。将手术日额外增加一天，以减少每天的手术数量。
Bajolet等人[21]描述了4例产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）铜绿假单胞菌患者的胃镜相关暴发。通过再处理审查，发现专用于刷洗/冲洗内镜管道的时间少于10分钟，且抽吸孔道未消*，所有胃肠镜均使用单直径管道清洁刷，且干燥过程不足。在此之后，遵循建议的手工清洗时间、严格对抽吸孔道进行消*并进行每季度一次的微生物监测测试。
Alrabaa等人[19]和Sanderson等人[24]报道了7例产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌感染。通过再处理方法审查，发现十二指肠镜抬钳器管道的清洗不当，使得碎屑残留在抬钳器下面。该部分的培养显示大肠杆菌。在51名暴露的患者中，46名接受了筛查，3名患者被产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌定植。
Robertson等人[23]假设一名感染肠炎沙门氏菌的患者接受了ERCP并污染了一个十二指肠镜，然后将肠炎沙门氏菌传播给另外三名患者。通过再处理方法审查，发现了一系列问题，包括员工重复使用内镜清洁刷，没有专门的手卫生水槽，没有内镜清洗器机（EWD）的调试数据，EWD未能提供重要信息，如管道通畅性和随后的负载干燥测试失败。暴发后，EWD被从服务中移除。
Reddick[26]也报道了涉及肠炎沙门氏菌的暴发，其中3名患者用相同的结肠镜进行了检查。每个分离物的脉冲凝胶场电泳图谱是相同的，但相关的结肠镜的培养结果却呈阴性。再处理审查发现，清洁和污染的内镜被储存在同一房间，而当没有可用于干燥的悬挂空间时，内镜就被储存在AER中。
与再处理不当或内镜缺陷无关的暴发
七项研究报告了与再处理不当或内镜缺陷无关的暴发[7,27-31]。尽管在再处理方面没有明显的失误，但也发生了暴发[9,29,32]。在四篇文章中，通过进行EtO灭菌限制了疫情的暴发。
Kola等人[28]报道了产OXA-48碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌（CRKP）的暴发。作者假设感染的患者污染了十二指肠镜，然后感染了另外五名患者。后续审查未发现再处理中的问题，但另一个内镜的培养物却生长了肠球菌。
Humphries等人[30]描述了ERCP后暴发的多重耐药肺炎克雷伯菌菌血症和败血症，其中9名感染患者中有2名因此死亡。再处理审查发现没有问题，内镜检查培养结果为阴性，除了有1-2个凝固酶阴性葡萄球菌菌落。之后停用了相关内镜，改进了再处理方法，并在场外对十二指肠镜和线性超声内镜进行了EtO气体灭菌。购买了额外的十二指肠镜，重新评估了再处理人员处理内镜和AER的能力，并且每周观察一次再处理做法。之后，没有报告进一步的暴发或感染。
Qiu等人[29]报道了一次涉及被铜绿假单胞菌污染的十二指肠镜暴发。作者假设一名患者污染了十二指肠镜，然后感染了另外两名患者。对十二指肠镜进行了四轮再处理，但仍保持培养阳性。之后内镜厂商用环氧乙烷对内镜进行灭菌，拆卸管道，检查其中是否存在生物膜。
Kovaleva等人[31]描述了ERCP后3例患者感染多重耐药铜绿假单胞菌。在第二例后，对十二指肠镜进行培养并发现铜绿假单胞菌。尽管进行了多轮再处理，十二指肠镜仍保持培养阳性。然后将十二指肠镜停用并进行EtO气体灭菌，之后十二指肠镜培养呈阴性。四个月后，十二指肠镜对铜绿假单胞菌培养呈阳性。经过检查，在该内镜的未损坏管道中发现类似生物膜的结构。
Kim等人[27]报道了两例流行病学相关的培养阴性十二指肠镜CRKP的暴发。再处理方法未发现问题。有例患者暴露，例患者进行了筛查，15例患者感染了CRKP。胆道支架置入、胆管癌和活动性住院状态分别被发现增加了ERCP后产耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）感染的风险。ERCP后发生临床相关CRE感染的风险计算为7.7%。
Smith等人[9]和Epstein等人[7]都报道了产新德里金属β-内酰胺酶1（NDM-1）大肠杆菌的暴发，产生与污染的十二指肠镜相关的大肠杆菌，尽管没有再处理方面的问题。之后，两个科室都对十二指肠镜进行EtO灭菌，没有报告进一步的病例。Epstein等人[7]报道相关的十二指肠镜的培养结果呈阴性。
与内镜缺陷相关的暴发
Wendorf等人[33]描述了与ERCP相关的AmpC大肠杆菌的暴发。一项调查发现，排除继发感染传播和重复病例后仍有32例。通过再处理审查，发现该科室的再处理做法已超过行业标准。然而，厂商检查的8个十二指肠镜中有7个至少有一个严重缺陷；3医院通过了泄漏测试，但在厂商评估期间未通过。
与内镜设计相关的暴发
Verfaillie等人[32]报道了与特定十二指肠镜设计有关的暴发，即OlympusTJF-V，该产品已不在临床中使用。十二指肠镜具有固定的先端帽和密封的抬钳器钢丝管道端口；用O形环密封，但可能没有充分将抬钳器轴密封。30名患者感染了VIM-2阳性铜绿假单胞菌菌株，其中22名通过十二指肠镜感染。在临床中停用后，VIM-2阳性铜绿假单胞菌病例的数量减少。
对先端帽及其部件进行扫描电子显微镜检查，发现O型环表面粗糙，覆盖导光镜的玻璃后面有淤泥，固定帽有裂缝，O型环上有一层棕色，先端帽框有棕色污渍。没有发现违背再处理指南的做法。
讨论
对与胃肠道内镜检查相关的18次暴发进行了审查。其中大多数与十二指肠镜相关，十二指肠镜的先端部无法拆卸以便有效清洗[32]，并且包含复杂的易受污染的抬钳器结构[34]。最近，已经开发出具有可拆卸先端帽的十二指肠镜来解决这一问题[35]。
内镜再处理的失误也会导致暴发。手工清洗对于防止生物膜形成至关重要[36]，有四篇评论文章中都认为员工的手工清洗是不充分的[19,21-23]。相比之下，有7次暴发与再处理失误无关，这可以通过生物膜污染来解释[29]。研究已经表明，尽管进行了再处理，生物膜仍然可以在内镜内持续存在[37]，这可能导致持续污染。在一篇文章中，在持续污染的十二指肠镜通道内发现了类似生物膜的结构[31]。Kovaleva特别将铜绿假单胞菌认定为生物膜生产源头[38]，因为它是三次暴发的罪魁祸首。
干燥过程对于有效的内镜再处理也是至关重要的[17,39]。最近，使用带有加压空气流过内镜管道的干燥柜已被证明可以减少微生物负荷[40,41]，这一做法已在内镜检查科室[5]中实施，以确保彻底干燥。
正如Wendorf等人[33]所发现的，内镜缺陷也是一种导致暴发的潜在因素。Ofstead等人的一篇文章使用管道镜来检查内镜管道内的损伤，并发现之前未检测到的损伤和碎屑[42]。尽管进行了再处理，但这种损伤可能会促进持续污染，并导致潜在的生物膜形成。
此外，内镜再处理的失败率高低不一[3]。Wendorf等人报道暴发后的一项研究发现，尽管进行了严格的再处理，但高水平消*失败率始终保持为2%左右[43]。Bisset等人对胃镜和结肠镜的检出率（分别为1.8%和1.9%）[3]，以及Higa等人对内镜的检出率（1.9%）都接近这一数据[44]。
排除未在同行评审期刊上发表的暴发以及发表的暴发数量较少，限制了本次审查。大多数内镜再处理的失败从未被报道[11]或相关感染未被发现[14]，因为如果没有涉及到暴发，可能就不会被报道[15]。Gastmeier和Vonberg在他们关于克雷伯菌属相关的内镜感染的综述中提出，暴发很可能不被承认，因为其中涉及到的还有胃肠道的共生细菌[45]。该综述也受到证据质量的限制；内镜检查相关感染通常作为病例研究或病例系列报告。
总结
总之，改进内镜再处理和内镜污染筛查的方法，如使用三磷酸腺苷（ATP）进行测量[46]，可能对预防未来内镜相关感染和暴发非常重要。此外，如果定期检查内镜再处理方法以确保依从性，可能会更有效，而日常维护和检查对于预防感染传播至关重要。
参考文献：
--译自AnnClinMicrobiolAntimicrob.AnnClinMicrobiolAntimicrob()17:36
END
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